丘佩青

廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院急診科，廣西玉林 537000

心搏驟停是急診醫(yī)學(xué)科最緊急危險(xiǎn)的急癥之一，是世界急診醫(yī)學(xué)中的難題，搶救不及時(shí)或搶救技術(shù)不準(zhǔn)確、不到位都會導(dǎo)致失敗。而CPR是指任何原因引起的心搏驟停和呼吸停止而采取的急救措施（包括開放氣道、人工呼吸或氣管插管機(jī)械通氣及人工胸外心臟按壓等基本急救操作）。因此爭分奪秒、正確有效的CPR是搶救患者生命的惟一途徑，但復(fù)蘇成功率并不高，據(jù)報(bào)道國內(nèi)為1%～18%。通過對我院急診科2006年12月～2011年11月396例心搏驟停患者的救治進(jìn)行回顧性分析，探討心肺復(fù)蘇成敗的原因?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年12月～2011年11月在我院急診科接診的院前和院內(nèi)治療過程中發(fā)生心搏驟停并在急診科搶救有完整資料記錄的患者396例（晚期腫瘤，慢性疾病終末期除外）。其中，男206例，女190例；年齡6～89歲，平均61.5歲；院前發(fā)生CA 256例，院內(nèi)發(fā)生CA 140例；根據(jù)病因分類：心血管疾病142例，腦血管疾病86例，呼吸系統(tǒng)疾病65例，原因不明猝死24例，嚴(yán)重創(chuàng)傷30例，意外傷害（包括雷擊、溺水及電擊傷）32例，中毒12例，藥物過敏5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 救治方法

所有患者均按照 《2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[1]進(jìn)行救治。立即進(jìn)行人工胸外心臟按壓，按壓頻率為100次/min，開通氣道（包括氣管插管機(jī)械通氣或球囊面罩），按壓與通氣比例為30∶2。如有室顫立即電擊除顫（雙相波電擊能量為150 J），同時(shí)迅速建立靜脈通道，合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物，搶救超過10 min應(yīng)用碳酸氫鈉，注意腦保護(hù)，行頭部低溫，脫水，整個(gè)搶救過程醫(yī)護(hù)密切配合，復(fù)蘇成功后根據(jù)病情進(jìn)一步高級復(fù)蘇和高級生命支持治療。

1.4 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)

恢復(fù)自主心律和自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清或好轉(zhuǎn)，瞳孔由大變小，并有對光反射或眼球活動，面色變紅潤，平均動脈壓≥60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），以上情況維持 24 h 以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心搏驟停后CPR開始時(shí)間與CPR成功率比較

心搏驟停后分別于5 min內(nèi)、5～10 min、10 min后對患者進(jìn)行CPR，成功率分別為52.1%、34.1%和0。任何兩組成功率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 心搏驟停后CPR開始時(shí)間與CPR成功率（例）

2.2 心搏驟?；颊卟煌攸c(diǎn)CPR與CPR成功率比較

院內(nèi)CPR 140例，搶救成功80例；院前CPR 256例，搶救成功35例，院內(nèi)CPR成功率（57.1%）明顯高于院前CPR成功率（13.7%），兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 不同地點(diǎn)CPR與CPR成功率比較（例）

2.3 患者應(yīng)用不同搶救措施CPR成功率比較

2 min內(nèi)電除顫CPR成功率（54.2%）明顯高于2 min后電除顫CPR成功率（34.0%）；有氣管插管CPR成功率（34.1%）明顯高于無氣管插管CPR成功率（13.0%）；氣管插管并接呼吸機(jī)CPR成功率（39.1%）明顯高于未接呼吸機(jī)（包括氣管插管和未氣管插管的患者）CPR成功率（10.7%）；差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 患者應(yīng)用不同搶救措施CPR成功率比較（例）

3 討論

心肺復(fù)蘇至今仍是急診醫(yī)學(xué)研究的難題，通過本資料的分析，筆者認(rèn)為心肺復(fù)蘇成功與失敗和下列因素密切相關(guān)。

3.1 心搏驟停復(fù)蘇時(shí)間

心搏驟停后到開始復(fù)蘇這段時(shí)間的長短是決定心肺復(fù)蘇是否成功的關(guān)鍵[2]。近年來生存鏈概念的提出成為急診醫(yī)學(xué)理念的重大突破，這一概念提出四“早”（早呼叫、早復(fù)蘇、早除顫、早期高級生命支持）強(qiáng)調(diào)了時(shí)間對心肺復(fù)蘇成功的極端重要性[3]。大量實(shí)踐證明，4 min內(nèi)復(fù)蘇存活率可能有50%，超過6 min存活率為4%，10 min以上開始復(fù)蘇者幾乎無人存活的可能[2-4]。本組資料跡說明復(fù)蘇時(shí)間越早，成功率越高，心跳停止時(shí)間愈長，成功率就越低。

3.2 區(qū)域因素

從表2可看出院內(nèi)CPR成功率（57.1%）明顯高于院前（13.1%），兩者比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？赡茉蛉缦拢孩僭簝?nèi)140例CA患者有30例在急診心電監(jiān)護(hù)下發(fā)生室顫，即刻進(jìn)行電擊除顫，同時(shí)進(jìn)行CPR，搶救成功25例，治愈出院20例。其余110例均在4 min內(nèi)進(jìn)行有效CPR，搶救成功55例，治愈出院40例。②院外256例CA患者只有15例在5 min內(nèi)由第一目擊者在呼叫的同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場徒手CPR，我院專業(yè)急救隊(duì)伍到達(dá)現(xiàn)場后繼續(xù)CPR，15例中搶救成功6例，其余231例CA患者，均在5 min后進(jìn)行CPR，大部份超過10 min。從以上說明地點(diǎn)不同，CPR開始時(shí)間不同，院內(nèi)CPR均在4 min內(nèi)，成功率高于院前成功率，說明了時(shí)間對CPR成功的重要性。盡管按照國家衛(wèi)生部規(guī)定三級醫(yī)院急診2 min出車和5～10 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場的要求[5]，沒有目擊者進(jìn)行現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇，等待我院急救專業(yè)隊(duì)伍的到達(dá)再進(jìn)行CPR，已經(jīng)錯(cuò)過了搶救的黃金時(shí)間。有資料報(bào)道在一定規(guī)模的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行群眾性CPR技術(shù)，普及工作前5年間CPR搶救成功率僅為17.74%，而全面啟動該工作后的5年間搶救成功率上升至28.95%[6]。因此要整體提高CPR成功率，必須普及群眾的急救知識，尤其是對高齡高危老人親屬的宣教顯的尤為重要，定期對群眾進(jìn)行規(guī)范CPR的培訓(xùn)。③除此之外院前CPR成功率低的原因也受人員、設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)等條件限制。因此要提高CPR成功率要加強(qiáng)院前急救專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，流動急救車要配置充足技術(shù)力量及設(shè)備成為一個(gè)流動的ICU。

3.3 早期電擊除顫也是CPR成功的重要因素。

心搏驟停的最初時(shí)間，80%～90%的心跳驟停表現(xiàn)為心室顫動[7]。而治療心室顫動最有效方法是電擊除顫。大量研究表明，心搏驟停1 min內(nèi)給予電擊除顫，復(fù)蘇成功率為90%。每延遲1 min電擊除顫，成功率下降7%～10%，10 min成功率僅為5%。室顫如不及時(shí)去除，將很快轉(zhuǎn)為心電靜止，早期電擊除顫可以明顯提高心臟復(fù)律[8-10]。本組資料中2 min內(nèi)電擊除顫成功率明顯高于2 min后，與報(bào)道相符，其中在急診搶救中有5例突發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速很快轉(zhuǎn)為室顫，立即電擊除顫1次后恢復(fù)竇性心律，整個(gè)過程中未行人工胸外心臟按壓及氣管插管，輸液，鼻導(dǎo)管輸氧后，治愈出院。有15例急性心肌梗死患者在急診搶救過程中發(fā)生室顫亦是立即電擊除顫后行人工胸外心臟按壓，應(yīng)用復(fù)蘇藥物等治療措施，有8例搶救成功轉(zhuǎn)心血管監(jiān)護(hù)病房行急診支架置入術(shù)，治愈出院。由此可見，雖然常規(guī)的CPR的順序是A（氣道開放），B（人工呼吸），C（胸外心臟按壓建立循環(huán)），D（早期除顫），但是對于心室顫動而致的原發(fā)性心臟停搏，應(yīng)以DCAB或CDAB的順序救治為宜，即對心室顫動者應(yīng)立即電擊除顫或胸外按壓再立即電擊除顫[11]。該類患者在心搏驟停初始的幾分鐘內(nèi)血液中氧含量仍處于較高水平，往往早期呼吸尚存在，且氣道分泌物不多，早期不需要?dú)夤懿骞芑蛘吆粑С郑駝t會延誤搶救，因此根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用ABCD，有利于提高CPR成功率。

3.4 早期氣管插管并接呼吸機(jī)

在急診搶救中患者一旦出現(xiàn)呼吸心臟停搏，在胸外心臟按壓的同時(shí)應(yīng)立即開放氣道，及時(shí)正確的氣管插管可以明顯提高患者的搶救成功率[3-12]。尤其對一些非心源性心搏驟停者例如COPD、腦血管疾病、呼吸肌無力、溺水、中毒等氣道分泌物較多，氣道阻塞的患者，開放氣道，氣管插管顯得尤為重要。從本組資料中表3可見氣管插管接呼吸機(jī)保持呼吸道通暢CPR成功率明顯增高于未接呼吸機(jī)組。但是也有文獻(xiàn)報(bào)道早期氣管插管不僅不能提高CPR的成功率，反而使成功率降低了[13]，這可能與有些醫(yī)院氣管插管操作依賴麻醉科醫(yī)師有關(guān)。而本文的病例氣管插管均由急診科醫(yī)師熟練操作，縮短了氣管插管時(shí)間，保證給患者及時(shí)有效的呼吸支持，從而提高了CPR的成功率。

綜上所述，CPR是一門綜合性技術(shù)，要提高CPR的成功率，必須盡早正確進(jìn)行CPR，盡早電擊除顫及建立人工通氣。加強(qiáng)專業(yè)急診急救隊(duì)伍培訓(xùn)，規(guī)范《2005年國際心肺復(fù)蘇指南和心血管急救指南》，院前與院內(nèi)急救要密切配合，在群眾中廣泛宣傳CPR的急救技能知識和培訓(xùn)，從而進(jìn)一步提高CPR的成功率。

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