黎翠容 王李常清 李少雯

廣州市白云區(qū)婦幼保健院，廣東廣州 510400

胎兒先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是新生兒先天缺陷中最為常見的疾病之一，占活產(chǎn)兒的0.8%～1.2%[1]。近年來，受環(huán)境污染等方面的影響，我國CHD妊娠發(fā)生率有所上升，既給CHD妊娠孕產(chǎn)婦造成生理和心理上的雙重打擊，也給整個家庭背負(fù)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著各項(xiàng)影像和臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和普及，多數(shù)CHD產(chǎn)前即可獲得準(zhǔn)確的診斷，部分結(jié)構(gòu)性心臟異常為不可矯正的致死性畸形，采取選擇性終止妊娠，非結(jié)構(gòu)性心血管輕度異常，可視胎兒情況給予臨床觀察及宮內(nèi)干預(yù)治療，改善胎兒宮內(nèi)狀況，為出生后及時手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦的需求，積極做好護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，降低心理傷害，提高CHD孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月，對1 320例來院產(chǎn)前檢查的高危孕婦行超聲心動圖技術(shù)檢測，發(fā)現(xiàn)有先心病的胎兒47例，先心病檢出率為3.56%，其中高危妊娠孕婦的胎兒先心病 41 例，檢出率為 87.23%。 孕齡 22～40周，平均（27±3.5）周，孕婦年齡 22～39 歲，平均（28±3.5）歲。

1.2 方法

采用自行設(shè)計問卷調(diào)查，在孕產(chǎn)婦入院時，對保胎孕產(chǎn)婦或引產(chǎn)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康需求調(diào)查。調(diào)查前，根據(jù)不同文化水平的孕產(chǎn)婦，詳細(xì)地向其本人及家屬，解釋調(diào)查目的、意義，是為孕產(chǎn)婦提供最佳的護(hù)理心理服務(wù)，提高她們參與調(diào)查的熱情和積極性。以單項(xiàng)選擇的方式，計算百分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

發(fā)放問卷47份，有效回收47份，有效率為100%。各項(xiàng)目具體調(diào)查情況見表1。

3 討論

目前，并非所有的CHD孕產(chǎn)婦都要選擇終止妊娠，大部分心血管異常的胎兒能夠得到明確的產(chǎn)前診斷，部分胎兒心律失常、心力衰竭等的產(chǎn)前干預(yù)已獲得成功的臨床應(yīng)用[2]，在圍產(chǎn)期，通過一系列的臨床和護(hù)理干預(yù)，能夠取得良好的效果。針對CHD孕產(chǎn)婦的健康教育需求調(diào)查結(jié)果，主要存在知識、幫助和心理方面的三大需求，筆者采取了積極的、有針對性的護(hù)理干預(yù)對策。

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的CHD知識的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化健康教育

從表1的調(diào)查結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦愿意與主管醫(yī)生、主管護(hù)士溝通的分別為47例（100%）、45例（96%），較多孕產(chǎn)婦及家屬在再次妊娠方面希望得到主管護(hù)士的指導(dǎo)，這說明對護(hù)士的信任度不斷提高。她們不滿足于只從主管醫(yī)生處得到有關(guān)知識的指導(dǎo)，而是更廣泛地征詢醫(yī)護(hù)人員的意見，綜合各方面的信息，確認(rèn)信息的準(zhǔn)確性及被認(rèn)同程度，所以，護(hù)士成為她們得到信息來源的主要對象之一。當(dāng)護(hù)士被問及有關(guān)方面的知識時，不能采取回避的態(tài)度，否則會加重孕產(chǎn)婦及其家屬的擔(dān)憂，降低對護(hù)士的信任度，不利于護(hù)理工作的開展。以往傳統(tǒng)的護(hù)理工作，僅滿足于被動地執(zhí)行醫(yī)囑，對于CHD的專業(yè)知識，較少涉及，對于專業(yè)性強(qiáng)的病例，護(hù)理人員的知識顯得貧乏，所以從以下幾方面著手：①組織護(hù)理人員參加CHD知識的專題學(xué)習(xí)講座；②參加醫(yī)護(hù)人員的CHD病例討論；③醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合查房；④業(yè)余學(xué)習(xí)CHD知識。通過以上幾方面，大大地提高了護(hù)理人員的CHD知識水平，確保準(zhǔn)確地回答孕產(chǎn)婦與家屬的疑問，及時向他們提供有價值的信息，滿足他們的對CHD知識需求，獲得了他們的信任和支持。

表1 47例CHD孕產(chǎn)婦的健康教育需求調(diào)查結(jié)果

經(jīng)過醫(yī)生確診，并進(jìn)行產(chǎn)前優(yōu)生篩查和風(fēng)險因素評估，風(fēng)險較小的，可施行保胎分娩的CHD孕產(chǎn)婦，護(hù)理人員協(xié)同主管醫(yī)生，做好產(chǎn)婦和其家人的思想工作，通過圍產(chǎn)期的干預(yù)和產(chǎn)后的治療技術(shù)，可保證胎兒今后的健康成長，取得孕產(chǎn)婦和家人的支持和理解。而風(fēng)險較大的，無法保胎的CHD孕產(chǎn)婦，也同樣向孕產(chǎn)婦及其家人闡明情況，獲得他們的理解和接受。通過醫(yī)護(hù)人員主動解釋，98%孕產(chǎn)婦都能夠遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.2 運(yùn)用護(hù)理美學(xué)，開展心理干預(yù)措施

孕產(chǎn)婦孕育CHD，對整個家庭來說，無疑是個沉重的打擊，孕產(chǎn)婦既要面對妊娠、分娩的生理反應(yīng)，又要承受來自于社會和家庭成員的巨大壓力，所以CHD孕產(chǎn)婦的負(fù)性心理遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常妊娠分娩的產(chǎn)婦。及時做好CHD妊娠孕產(chǎn)婦的心理干預(yù)，減少妊娠造成的傷害和痛苦，是護(hù)理工作中的重中之重。

3.2.1 保胎分娩產(chǎn)婦的干預(yù)措施

對于保胎分娩的CHD孕產(chǎn)婦，醫(yī)護(hù)合作，說服孕產(chǎn)婦及其家人，根據(jù)現(xiàn)有的圍產(chǎn)期技術(shù)干預(yù)和產(chǎn)后的治療技術(shù)，很有希望保證胎兒今后的健康成長，務(wù)求取得孕產(chǎn)婦和家人的理解和配合。

3.2.1.1 產(chǎn)前護(hù)理工作 當(dāng)孕婦被確診為CHD妊娠后，無法預(yù)知生下來的CHD胎兒的樣子，96%的孕婦往往會有很大的情緒波動，悲傷憂郁，煩躁不安，孤獨(dú)無助，對分娩的過程感到恐懼，精神壓力大。焦慮、恐懼會形成一個惡性循環(huán)，導(dǎo)致對疼痛的敏感性，使身體倍感壓力，而不斷重復(fù)上述循環(huán)的的結(jié)果可導(dǎo)致子宮收縮不良、產(chǎn)程延長等狀況的發(fā)生。做好產(chǎn)前工作，首先是待產(chǎn)房布置趨向家庭化，給孕產(chǎn)婦溫馨怡人的感覺；其次護(hù)理人員要語氣緩慢輕柔，主動地與她們交談，鼓勵她們說出心中的不安，耐心傾聽患者的傾訴；第三是態(tài)度和藹，耐心細(xì)致，以通俗易懂的語言提前向孕產(chǎn)婦講解分娩的過程、注意事項(xiàng)，消除恐懼與不安，幫助孕產(chǎn)婦釋放精神上的壓力，以最佳的心理狀態(tài)度過圍產(chǎn)期。同時，尊重她們的隱私，89%家屬對孕產(chǎn)婦懷上胎兒先天性心臟病認(rèn)為是見不得人的事，均有不同程度的自卑、羞怯心理，拒絕同病區(qū)其他人知道。護(hù)理人員應(yīng)操守職業(yè)道德，保護(hù)患者的隱私，不把她們的情況隨意告訴其他無關(guān)人員，應(yīng)盡量安排她們單獨(dú)一個房間，減少不良的外界刺激。

3.2.1.2 分娩時的干預(yù) ①疼痛問題，產(chǎn)婦的個體差異性決定了疼痛的程度，護(hù)理人員根據(jù)產(chǎn)婦的耐受力強(qiáng)弱、個性特征，選擇不同的干預(yù)方法，從語言上關(guān)心、安慰，講解分娩的過程及緩解疼痛的方法，或進(jìn)行舒適撫摸，使其情緒的得到安定，或者讓丈夫陪伴并實(shí)施“一對一導(dǎo)樂”陪伴分娩，減輕恐懼緊張的心理；②進(jìn)入活躍期，指導(dǎo)產(chǎn)婦做呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸和屏氣，護(hù)理人員撫摸子宮下段，按摩腰骶部酸痛處，以減輕產(chǎn)婦的疼痛感。宮縮過強(qiáng)過頻時，通過與產(chǎn)婦交談等方法以分散其對疼痛的注意力。在宮口開全時，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，在宮縮時屏氣用力。在宮縮間歇期間保持體力，進(jìn)食高熱量食物，如牛奶、巧克力，使其精神振奮，應(yīng)對下一次宮縮來臨。時常鼓勵產(chǎn)婦重復(fù)正確的行為，使產(chǎn)婦在整個分娩過程中沒有孤獨(dú)感，減輕對分娩的緊張與恐懼；③胎兒娩出后，適當(dāng)?shù)奶幚砗?，抱出產(chǎn)房讓家屬及時查看，暫對產(chǎn)婦保密，待胎盤胎膜娩出，子宮收縮良好，產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定時再告知真相，避免產(chǎn)婦產(chǎn)后出血等情況的發(fā)生。整個生產(chǎn)過程，醫(yī)護(hù)人員要保持輕松、鎮(zhèn)靜、自信的神情，讓產(chǎn)婦充滿信心。

3.2.1.3 產(chǎn)后心理干預(yù) ①鼓勵家屬和親朋好友來訪，嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦多飲水，產(chǎn)后4～6 h要鼓勵產(chǎn)婦及時排尿，防尿潴留及子宮收縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后做好防感染，及時更換會陰墊和床單；②加強(qiáng)嬰兒喂養(yǎng)的指導(dǎo)，指導(dǎo)母親正確掌握母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的知識和方法，鼓勵產(chǎn)婦及家屬給予嬰兒更多的關(guān)愛，不歧視嬰兒，并列舉實(shí)例，說明現(xiàn)在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)達(dá)，輕度的缺陷兒，只要及時采取措施治療，也能矯正，并主動與新生兒科聯(lián)系，使畸形新生兒得到及時診療；③情緒低落的產(chǎn)婦，要給予正確心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)家屬給予產(chǎn)婦更多關(guān)愛、鼓勵與支持，特別是丈夫的關(guān)心和陪伴，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

3.2.1.4 出院時的心理干預(yù) ①指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后保持愉快的心情，合理飲食，注意休息及個人衛(wèi)生情況，產(chǎn)褥期禁止性生活及盆浴，預(yù)防盆腔感染，產(chǎn)后42 d復(fù)查；②指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬及時到心血管?？崎T診咨詢，告知缺陷兒的最佳矯正時機(jī)和注意事項(xiàng)，讓產(chǎn)婦及其家人對孩子充滿愛心，提高生活質(zhì)量；③做好產(chǎn)婦的家人、朋友的工作，要他們給予產(chǎn)婦更多關(guān)愛、鼓勵與支持，使產(chǎn)婦感受到家庭的溫暖，樹立信心，消除心理障礙；④做好隨訪工作，跟蹤指導(dǎo)、了解產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況和孩子的繼續(xù)治療、成長情況等。

3.2.2 引產(chǎn)孕產(chǎn)婦的干預(yù)措施

3.2.2.1 解釋工作 對于染色體異常和宮內(nèi)病毒感染，伴有復(fù)雜先天性心臟病的畸形胎兒，應(yīng)立即終止妊娠。復(fù)雜的胎兒先天性心臟病特別是合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形的，由于預(yù)后較差，建議終止妊娠，如法洛氏四聯(lián)癥、Ebstein s'畸形等[3]。引產(chǎn)的孕產(chǎn)婦的心理上很難接受CHD妊娠的事實(shí)，更擔(dān)心失去胎兒以后，能否再懷孕或再次發(fā)生胎兒不正常。護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生，做好CHD妊娠的相關(guān)知識的解釋工作，分析致畸原因，說明不能繼續(xù)保胎的原因、后果等，勸說孕產(chǎn)婦及其家人接受引產(chǎn)的現(xiàn)實(shí)。給予她們關(guān)心、體貼、愛護(hù)和安慰，使孕產(chǎn)婦感到被重視、被認(rèn)可，恢復(fù)自信心。同時也要最大限度地保護(hù)產(chǎn)婦的隱私。

3.2.2.2 引產(chǎn)時護(hù)理 護(hù)理人員要主動熱情，微笑服務(wù)，盡可能為其創(chuàng)造優(yōu)良環(huán)境，充分發(fā)揮語言溝通技巧，取得患者的信任，用尊重的態(tài)度和平等口吻與之交談，介紹引產(chǎn)中可能出現(xiàn)的不適及處理方法，消除對引產(chǎn)的恐懼。進(jìn)行引產(chǎn)檢查及手術(shù)過程中要做到手法輕柔，技術(shù)嫻熟，給孕產(chǎn)婦信心和安全感，消除心理障礙。

3.2.2.3 產(chǎn)后乳房護(hù)理 及時指導(dǎo)服用回奶藥物，并加強(qiáng)對乳房的護(hù)理，防止乳房受到擠壓，避免乳腺炎的發(fā)生，減輕痛苦。

3.2.2.4 延伸服務(wù) 85%育齡產(chǎn)婦再孕時，都希望向醫(yī)生、護(hù)士關(guān)于優(yōu)生優(yōu)育方面的咨詢。加強(qiáng)孕期健康教育工作，在婦產(chǎn)科門診、院內(nèi)宣傳欄等地方張貼常見畸形兒的類別、形成原因及預(yù)防措施等方面的圖片和資料，在孕早期要加強(qiáng)預(yù)防。建立專門的檔案、資料，與門診醫(yī)生一起分析本次不良妊娠的相關(guān)因素，共同對產(chǎn)婦追蹤、指導(dǎo)。密切與產(chǎn)前診斷、遺傳實(shí)驗(yàn)室人員及主管醫(yī)生溝通，指導(dǎo)產(chǎn)婦在再次懷孕前進(jìn)行產(chǎn)前優(yōu)生篩查，如血檢測致畸四項(xiàng)等，反復(fù)流產(chǎn)或發(fā)生多次胎兒畸形者，建議夫妻一起做遺傳咨詢。引產(chǎn)后有針對地隨訪，施行心理安慰和孕前教育指導(dǎo)，釋疑和解惑，引導(dǎo)她們走出畸胎妊娠的陰影，恢復(fù)自信，以健康的心態(tài)再次懷孕。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早期干預(yù)治療已引起人們的廣泛關(guān)注[4]，其中心理干預(yù)是整體護(hù)理的核心和發(fā)展，貫穿于臨床護(hù)理的全過程。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，心理護(hù)理越來越受到重視。畸胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生抑郁、焦慮程度高于正常產(chǎn)婦[5]，所以應(yīng)該根據(jù)病情、預(yù)后給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造融洽的氛圍和治療的環(huán)境，保證孕產(chǎn)婦順利渡過生理、心理不適期，確保孕產(chǎn)婦及其家屬能按照醫(yī)生的要求，繼續(xù)妊娠或終止妊娠。嚴(yán)重胎兒心血管疾病不僅影響圍生兒的存活而且影響其出生后生長[6]，護(hù)理工作既要保證優(yōu)生優(yōu)育、降低新生兒死亡率，同時也要促進(jìn)產(chǎn)婦的身心康復(fù)，恢復(fù)生活信心，達(dá)到最佳的護(hù)理目標(biāo)，對提高出生人口素質(zhì)和兒童生存質(zhì)量有重要意義[7]。

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[3]黃鶯鶯.妊娠期胎兒心臟病的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（9）：708-710.

[5]陳華學(xué)，王秀梅.妊娠不良結(jié)局孕產(chǎn)婦身心狀態(tài)與護(hù)理應(yīng)對方式的臨床研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（15）：l6-18.

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[7]舒立波，屈煜，楊秀萍.2008年～2010年寧波地區(qū)先天性心臟病檢出情況及產(chǎn)前診斷[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2012，20（1）：79-80.