馬 英 張利華 曹婷婷

1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院兒科，湖北宜昌 443000；2.三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科，湖北宜昌 443001

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（persistent pulmonary hypertension，PPHN）可由胎糞吸入綜合征、肺炎、肺透明膜病和先天性心臟病等多種疾病所致，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和心功能不全，病死率高達(dá)30%左右。臨床上引起肺動(dòng)脈高壓最常見的是肺周圍血管阻力增加引起的高阻力性肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈高壓引起的毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓，目前尚缺乏有效的治療方法。為了探討前列地爾（前列腺素E1脂微球注射液）聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療肺動(dòng)脈高壓的效果，筆者對(duì)肺動(dòng)脈高壓新生兒給予前列地爾注射液聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2011年9月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院的PPHN患者58例，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征8例，新生兒窒息19例，新生兒重癥肺炎14例，胎糞吸入綜合征17例。其中，男35例，女23例；患兒平均胎齡36.8周（33～42周）；出生平均體重3 025 g（2 300～4 116 g）。依隨機(jī)原則分為治療組28例，對(duì)照組30例。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及家屬簽字同意。兩組患者在治療前病情嚴(yán)重程度、性別及年齡組成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有圍生期缺氧史；②生后不久出現(xiàn)原因不明的持續(xù)低氧血癥，頭罩加壓吸氧或持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP） 吸入 100%氧氣15～20 min，青紫不能改善；③癥狀和體征不相稱；④多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)肺動(dòng)脈壓力＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心臟有卵圓孔未閉和動(dòng)脈導(dǎo)管水平右向左分流，并除外先天性心臟病。

1.3 治療方法

對(duì)照組30例在予頭罩加壓吸氧、抗凝、強(qiáng)心、利尿等基礎(chǔ)治療外加用鈣通道阻滯劑。治療組28例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上硝普鈉霧化吸入（硝普鈉20 mg+蒸餾水50 mL，吸入速度控制在1～2 mL/20 min），當(dāng)患兒呼吸困難、青紫等癥狀緩解，經(jīng)皮測(cè)氧飽和度達(dá)85%～90%時(shí)，加用前列地爾（前列腺素 E1脂微球制劑）60 ng/（kg·min） 微泵泵入。 4 d為 1個(gè)療程，其中霧化吸入硝普鈉的平均時(shí)間（26.2±6.4）h，前列地爾微泵泵入的平均時(shí)間為（2.5±1.5）d。治療期間監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（PAP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血壓（BP）和心律（HR）的數(shù)值。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患兒臨床癥狀緩解，如青紫、氣促、呻吟好轉(zhuǎn)或消失；肺動(dòng)脈收縮壓＜30 mm Hg，并且血氧飽和度＞95%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀緩解不明顯，但是肺動(dòng)脈收縮壓下降＞10 mm Hg，血氧飽和度提高＞10%；無(wú)效：臨床癥狀不緩解，肺動(dòng)脈收縮壓和血氧飽和度無(wú)變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

對(duì)照組中，痊愈8例，好轉(zhuǎn)9例，無(wú)效13例（其中死亡6例），總有效率為56.7%；實(shí)驗(yàn)組中，痊愈14例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3例（其中死亡2例），總有效率為89.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

兩組患者治療前后 PAP、SpO2、PaO2、BP和 HR 檢查結(jié)果顯示，PAP、SpO2、PaO2均較治療前改善（P ＜ 0.05），但治療組較對(duì)照組改善更明顯（P＜0.05）；BP和HR治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

4例患兒（其中對(duì)照組3例）可能在出生前已將胎糞吸入肺泡而發(fā)生氣道阻塞，出生后造成窒息不可逆轉(zhuǎn)而死亡；4例患兒（其中對(duì)照組3例）因嚴(yán)重感染死亡；8例患兒（其中對(duì)照組5例）出現(xiàn)煩躁、嘔吐，癥狀較輕微。余患兒未出現(xiàn)明顯低血壓、心動(dòng)過(guò)速、肝腎功能、電解質(zhì)異常等并發(fā)癥。

3 討論

PPHN可由胎糞吸入綜合征、肺炎、肺透明膜病和先天性心臟病等多種疾病所致，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和心功能不全[2-3]，其病死率高達(dá)30%左右。研究表明PPHN是由多因素所致的臨床綜合征，臨床上引起肺動(dòng)脈高壓最常見的原因是由肺周圍血管阻力增加引起的高阻力性肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈高壓引起的毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓，目前NO吸入治療是一種常用的治療方法，但是有研究認(rèn)為其并不適應(yīng)于所有PPHN患兒[4]。本研究選取的PPHN患兒主要是由于胎糞吸入、低氧、酸中毒、高碳酸血癥、感染等所致，進(jìn)而觀察前列地爾（前列腺素E1脂微球制劑）聯(lián)合霧化吸入硝普鈉治療肺動(dòng)脈高壓的安全性及效果。

表2 兩組治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（x±s）

前列地爾主要成分是前列腺素E1（PGE1），它與受體結(jié)合后激活腺苷環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。PGE1對(duì)肺血管的選擇性作用最強(qiáng)，當(dāng)PGE1經(jīng)過(guò)肺循環(huán)時(shí)，60%～90%被代謝，因而是較強(qiáng)的肺血管擴(kuò)張劑。Porta等[5]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注前列地爾，可使肺動(dòng)脈壓和體動(dòng)脈壓分別下降20%和7%，因而對(duì)體循環(huán)的影響較小。

NO供體是一類在體內(nèi)可以生產(chǎn)NO而擴(kuò)張血管的藥，硝普鈉是標(biāo)準(zhǔn)的NO供體[6-7]。Zhang等[8]研究表明，霧化吸入硝普鈉在治療兒童肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可以明顯改善患兒呼吸困難和心功能不全。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，霧化吸入硝普鈉能明顯降低新生豬急性低氧性肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但體循環(huán)壓力和心輸出量沒(méi)有影響[9]。在對(duì)犬的缺氧性肺動(dòng)脈高壓研究中，結(jié)果表明，霧化吸入和靜滴硝普鈉均能降低肺動(dòng)脈壓力及肺循環(huán)阻力，但霧化吸入的效果優(yōu)于靜脈注入。在筆者的研究結(jié)果中，霧化吸入硝普鈉30～60 min，患兒青紫、氣促、血氧飽和度等臨床癥狀均有不同程度改善，不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血壓飽和度和血氧分壓逐漸上升，而體循環(huán)動(dòng)脈壓沒(méi)有改變，這與邵勤[10]研究結(jié)果一致。

在本研究中，筆者采用霧化吸入硝普鈉改善患兒臨床癥狀后，然后前列地爾微泵泵入，結(jié)果顯示，患兒肺動(dòng)脈壓力和肺循環(huán)阻力緩慢、持續(xù)下降，治療后PAP、SpO2和PaO2均有明顯改善（P ＜ 0.05），而 BP、HR 無(wú)明顯改變（P ＞ 0.05），說(shuō)明前列地爾聯(lián)合霧化吸入硝普鈉在治療PPHN時(shí)降低了患兒的病死率，提高了患兒的生存率，可以作為臨床治療方法及進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。

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