歐艷勉

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池 547000

缺血性心肌病是冠心病的終末階段，主要表現(xiàn)為心臟擴大、心律失常和慢性心力衰竭。目前常規(guī)治療方法效果不理想，5年病死率仍高達50%以上。曲美他嗪是新型抗心肌缺血和代謝治療藥物，降低脂肪酸帶來的心肌氧耗。本研究的目的通過探討曲美他嗪對缺血性心肌病心衰患者心功能及心率變異性（HRV）的影響，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2011年2月本院住院治療的120例缺血性心肌病心力衰竭患者為研究對象，所有患者均符合WHO制訂的缺血性心肌病診斷標準，均行冠狀動脈造影確診為冠心病且心臟彩超檢查LVFE≤40%。120例患者中，男68例，女52例；年齡42～78歲，中位數(shù)年齡56.9歲；心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。將120例患者隨機分入對照組與觀察組，其中，對照組58例，觀察組62例，兩組患者在性別、年齡及臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予缺血性心肌病的常規(guī)治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）類或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、強心劑、利尿劑及抗血小板藥物等。觀察組在常規(guī)治療基礎上，給予曲美他嗪20 mg，每日3次，口服，療程2個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

比較兩組治療后2個月的臨床療效、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SU）及 HRV的變化。臨床療效評估：①顯效：心功能改善2級；②有效：心功能改善1級；③無效：心功能無改善或惡化。總有效=顯效+有效。采用心臟彩色多普勒檢測LVEDD、LVEF和SU的變化；采用動態(tài)心電圖計算HRV指標：①SDNN：24 h正常RR間期標準差；②SDANN：24 h內(nèi)5 min平均正常RR間期標準差；③PNN50：相鄰RR間期差值＞50 ms的心搏數(shù)占所有心搏數(shù)的百分比；④RMSSD：24 h內(nèi)相鄰正常RR間期均方的平方根。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均值±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2個月后，觀察組臨床治療總有效率為90.3%，顯著高于對照組（72.4%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心功能比較

治療前兩組患者LVEDD、LVEF和SU無顯著差別，治療后觀察組LVEDD顯著小于對照組，LVEF和SU顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能比較（x±s）

2.3 兩組治療前后HRV比較

治療前兩組HRV無顯著差別，治療后兩組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50無顯著差別，治療后兩組上述指標均顯著改善，但觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療前后HRV比較（x±s）

3 討論

缺血性心肌病的病理特征是多支冠狀動脈發(fā)生彌漫的粥樣硬化，心腔呈普通型擴大，心肌細胞變性或壞死，纖維組織增生。由于心肌缺血導致ATP生成減少，心肌供能不足，缺血區(qū)內(nèi)部心肌為適應這種低供能而發(fā)生“冬眠”，引起心肌收縮力的下降[1]。ACEI、利尿劑及硝酸酯類等藥物常規(guī)治療效果不盡如人意，因為心臟不但是個泵，同時也是一個代謝器官。供給心肌能量代謝的物質(zhì)有游離脂肪酸、乳糖、葡萄糖、丙酮酸和某些氨基酸等，其中游離脂肪酸是最重要的能源。心肌在缺血狀態(tài)下，葡萄糖代謝后產(chǎn)生更多的丙酮酸，由于缺氧導致更多的乳酸產(chǎn)生，引起細胞酸中毒，導致心肌收縮功能下降。

本組結果顯示，觀察組患者治療后心功能指標顯著改善，臨床治療總有效率顯著高于對照組。曲美他嗪是一種優(yōu)化細胞能量代謝的藥物，是3-酮酰輔酶A硫解酶抑制劑，可改變心肌細胞的代謝途徑，提高ATP的生成效率并保護線粒體的結構和功能[2-3]。在發(fā)揮抗心肌缺血功效的同時無負性肌力作用，不影響冠狀動脈血流。曲美他嗪可使心肌耗能的底物優(yōu)先從脂肪酸轉(zhuǎn)向葡萄糖代謝，從而提高心肌的機械效率[4]，同時可以減少自由基及內(nèi)皮素的釋放，保護內(nèi)皮功能，減少由于心肌細胞的凋亡及損傷所引起的心肌重塑和心功能減退[5]。

表3結果顯示，治療后觀察組HRV指標顯著優(yōu)于對照組，HRV是指竇性心率心動周期在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，常指竇性心律不齊的程度，這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動密切相關[6]。HRV降低是預測發(fā)生心臟猝死的較有價值的獨立指標。細胞內(nèi)鈣超載是誘發(fā)心律失常的重要機制，曲美他嗪可以減輕由缺血缺氧導致的細胞內(nèi)酸中毒及細胞內(nèi)鈣超載。通過降低慢性心衰患者交感神經(jīng)的活性，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的平衡，改善HRV對于改善患者預后具有重要意義[7]。

綜上所述，曲美他嗪用于缺血性心肌病心衰，可顯著改善患者心功能及HRV，提高臨床療效。

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