閆 翔 范惠民 李 鈺 沈桂林 范 萍

解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院老年病科，四川成都 610083

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）所致慢性缺血性腎病（chronic ischemic renal disease，CIRD）在老年人群中發(fā)病率較高，并隨增齡呈升高趨勢(shì)，已經(jīng)成為終末期腎?。‥SRD）的常見(jiàn)原因。目前主要的治療措施是介入、血管重建和藥物治療，但老年患者常合并心腦血管疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后栓塞的可能性大，藥物治療占有重要的地位。由于CIRD發(fā)病機(jī)制不明，目前藥物治療多以降壓等對(duì)癥治療為主，手段單一，因此，探索CIRD發(fā)病機(jī)制并尋找能有效防治CIRD的藥物將具有非常重要的臨床意義。舒洛地特是一種肝素樣分子，臨床已證實(shí)舒洛地特對(duì)心腦血管疾病、周圍動(dòng)脈阻塞性疾病、靜脈炎后綜合征的安全性和有效性[1-2]。筆者將其應(yīng)用于CIRD取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者來(lái)自我院干部病房2008年2月～2011年2月住院患者，共 38 例，均為男性；年齡 80～96 歲，平均（85±5.2）歲；合并冠心病24例，高血壓30例，腦梗死15例，糖尿病15例，高脂血癥5例，下肢靜脈血栓5例，尿蛋白陽(yáng)性2例；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄28例（左側(cè)17例，右側(cè)11例），雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CIRD的主要診斷根據(jù)文獻(xiàn)[3]：①腎動(dòng)脈狹窄≥60%。②慢性腎功能不全（血肌酐≤177μmol/L）。兩者同時(shí)存在作出診斷。

1.3 檢查指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈超聲檢查，患者在在治療前后行頸動(dòng)脈及腎動(dòng)脈超聲檢查。儀器測(cè)量用SIEMENS 2000彩色多譜勒超聲診斷，探頭頻率分別為 3.5～6.0 MHz、10～13 MHz。

頸動(dòng)脈超聲檢查：測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（MT）及斑塊數(shù)量，MT＞1.0 mm為內(nèi)膜增厚，MT＞1.3 mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

腎動(dòng)脈超聲檢查：選擇連續(xù)的4個(gè)形態(tài)一致且清晰的腎動(dòng)脈及分支血流頻譜，測(cè)量下列參數(shù)：收縮期最大流速（Vsmax）、舒張期最低流速（Vdmin）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)治療前后測(cè)定血尿素氮、血肌酐，用放射免疫法測(cè)定一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。

1.4 治療方法

舒洛地特（商品名：偉素，意大利阿爾法韋士曼藥廠）600 LSU，每日靜滴1次，療程20 d；然后序貫250 LSU口服，2次/d，療程共40 d。合并高血壓、糖尿病者患者同時(shí)服用降壓、降糖藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度及斑塊比較

所有患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度增厚，粥樣斑塊（1.97±0.95），治療前后斑塊數(shù)及MT比較無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 治療前后頸動(dòng)脈超聲比較（x±s）

2.2 治療前后腎臟血流動(dòng)力學(xué)比較

超聲檢查提示治療后腎動(dòng)脈收縮期最大流速及舒張期最低流速升高，RI降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 治療前后腎動(dòng)脈超聲比較（x±s）

2.3 治療前后NO、ET-1、AngⅡ及腎功能比較

治療后ET-1、AngⅡ明顯降低，NO升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BUN、Cr有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后NO、ET-1、AngⅡ及腎功能比較（x±s）

3 討論

CIRD 是指因腎動(dòng)脈狹窄（renalarterystenosis，RAS）或阻塞（≥60%），發(fā)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低、腎功能減退的慢性腎臟疾病[4]。在老年人群中，動(dòng)脈粥樣硬化是CIRD的主要原因。研究證實(shí)頸部血管MT增厚是AS的征象[5-6]，動(dòng)脈粥樣鈣化是全身AS及進(jìn)展的標(biāo)志，頸動(dòng)脈超聲檢查是了解動(dòng)脈的窗口，因其敏感性、可靠性、重復(fù)性和無(wú)創(chuàng)性，已成為體表評(píng)價(jià)AS程度的指標(biāo)。本研究中所有病例均合并頸動(dòng)脈MT增厚和頸部斑塊形成。而22例患者多合并冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病、高脂血癥、下肢靜脈血栓等多種疾病，其中30例患者同時(shí)合并2～5種上述疾病。CIRD與多種疾病共存，正是因?yàn)槠涔餐牟±砘A(chǔ)是AS，而腎動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，與全身血管粥樣硬化之間存在著相似的病理生理基礎(chǔ)，本研究也顯示頸動(dòng)脈MT增厚和斑塊形成與CIRD存在相關(guān)性。

CIRD可能與慢性缺血導(dǎo)致腎組織缺氧以及腎臟對(duì)缺氧調(diào)節(jié)性反應(yīng)損傷有關(guān)，AS是導(dǎo)致慢性腎缺血的常見(jiàn)原因，AS的始動(dòng)因素是動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)沉積，ET-1、NO是反應(yīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的物質(zhì)，AngⅡ反應(yīng)了血管緊張素活化程度。本研究中發(fā)現(xiàn)高齡CIRD患者血漿AngⅡ、ET-1升高，提示腎素血管緊張素系統(tǒng)高度活化，血管內(nèi)皮損傷在CIRD發(fā)展中的重要作用。AngⅡ和ET-1分泌增加，NO不足，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，血小板黏附聚集，動(dòng)脈粥樣硬化形成，引起各級(jí)腎血管和腎組織的損傷，最終導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，腎血流障礙。本研究也證實(shí)高齡CIRD患者腎臟血流頻譜特點(diǎn)為低速高阻。

舒洛地特是經(jīng)過(guò)高度純化的多組分糖胺聚糖類生化藥物，由快速移動(dòng)肝素部分和硫酸皮膚素兩種成份構(gòu)成。因其抗凝、抗血栓、抗增殖作用及維持膜通透選擇性，該藥己被證實(shí)對(duì)于心腦血管疾病、周圍動(dòng)脈疾病、靜脈炎后綜合征、糖尿病腎病具有較好療效。舒洛地特還通過(guò)促使脂蛋白酯酶釋放，影響脂質(zhì)代謝抗動(dòng)脈粥樣硬化[7-8]。但對(duì)于其他途徑抗AS研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)舒洛地特治療后血漿ET-1、AngⅡ降低，NO升高，較治療前變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顯示舒洛地特能減少ET-1及AngⅡ分泌，促進(jìn)NO生成，進(jìn)而改善血管內(nèi)皮功能。本研究還發(fā)現(xiàn)舒洛地特序貫治療后腎動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善，表現(xiàn)為收縮期最大流速及舒張期最低流速升高、RI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明舒洛地特通過(guò)抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)活性及調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善血管內(nèi)皮功能，逆轉(zhuǎn)血管重塑，減輕或防止腎動(dòng)脈硬化進(jìn)展。

舒洛地特在治療高齡CIRD方面尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)于舒洛地特如何改善CIRD患者血管內(nèi)皮功能，降低血管阻力，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)等方面進(jìn)行了探討，但在腎功改善、逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度等方面，雖有變化尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與療程較短、觀察時(shí)間不足有關(guān)，其機(jī)制、療程尚需進(jìn)一步探討。

[1]Lambers HJ，F(xiàn)owler MJ，Volgi J，et al.Rationale for and study design of the sulodexide trials in type 2 diabetic，hypertensive patients wit microalbuminuria or overt nephropathy[J].Diabetic Med，2007，24：1290-1295.

[2]Cirujeda LJ，Granado PC.A study on the safety，efficacy，and efficiency of sulodexide compared with acenocoumarol in secondary prophylaxis in patients with deep venous thrombosis[J].Angiology，2006，1（57）：53-64.

[3] 鄭法雷，肖丹華.慢性缺血性腎病[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39（7）：488-490.

[4]García Donaire JA，Alcázár JM.Ischemic nephropathy：detection and therapeutic intervention[J].Kidney Int，2005，68（S1）：131-136.

[5]蘇琳，苗懿德，孫寧玲，等.老年高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及血管內(nèi)皮依賴性舒張功能[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2001，9（1）：53-56.

[6]趙原，王娜.雙源CT在診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄病變中的應(yīng)用[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，6（2）：182-184.

[7]程慶礫.舒洛地特與慢性腎臟病的治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（6）：935-936.

[8]Paraskevas KI，Baker DM，Vrentzos GE，et al.The role of fibrinogen and fibrinolysisin peripheral arterial disease[J].Thromb Res，2008，122：1-12.