李淑華 王珺楠

無痛人工流產手術時間短，要求患者清醒后短時間即可離院，因此要求麻醉藥物具有安全、有效、可控性好、恢復快等優(yōu)點。丙泊酚因其起效快、恢復快等特點已廣泛應用于門診無痛人工流產術中。但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，臨床中丙泊酚多與芬太尼等藥物配伍使用以達到減少藥物用量、減少體動，減輕術后疼痛的作用。本試驗擬評價丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼靜脈麻醉在無痛人工流產術中的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院婦科門診妊娠40～60 d且自愿終止妊娠者52例(2011年7月至2011年9月)，年齡21～36歲，體重45～70 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，術前血常規(guī)、凝血時間、ECG等均無異常，既往無嚴重肝腎疾病、無膽道疾病，無相關藥物過敏史、無腦外傷或顱內高壓等病史。隨機分為F、R兩組，F(xiàn)組為丙泊酚聯(lián)合芬太尼組，R組為丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組，每組26例。

1.2 麻醉方法 患者術前禁飲食8 h。無術前用藥。入室后取膀胱截石體位，面罩吸氧(2 L/min)，開放上肢靜脈通道。待患者安靜5 min后測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)基礎值。F組緩慢靜脈注射芬太尼(產地:湖北宜昌人福藥業(yè) 規(guī)格:2 ml:0.1 mg/支批號2111003)1μg/kg、R組緩慢靜脈注射瑞芬太尼(產地湖北宜昌人福藥業(yè) 規(guī)格:1 mg/支 批號:1110804)1μg/kg，開始消毒鋪巾，同時給予誘導劑量的丙泊酚(產地:阿斯利康 規(guī)格0.2 g:20 ml/支 批號JJ006)2 mg/kg(20～40s內注射完畢)，待患者睫毛反射消失后開始手術，手術由兩名經驗豐富的婦科醫(yī)生完成。

1.3 術中處理 血壓低于基礎值30%，則單次靜脈注射麻黃堿5～10 mg;心率慢于50次/min，則單次靜脈注射阿托品0.5 mg;若呼吸暫停則予面罩加壓輔助呼吸;當患者四肢躁動影響手術操作時適當追加異丙酚30～50 mg。

1.4 監(jiān)測指標 分別記錄誘導前(T1)(患者入室穩(wěn)定5 min后)、術中(T2)、蘇醒時(T3)各時刻點平均動脈血壓(平均動脈壓=1/3(收縮壓+2舒張壓)，MAP=1/3(SBP+2DBP))、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)，以及麻醉效果、呼吸抑制、術中知曉、術后30 min患者的宮縮痛VAS評分、蘇醒時間(從停藥到能準確回答姓名、年齡、地點和時間)、丙泊酚總藥量。

1.5 標準 麻醉效果分級標準為:優(yōu):術中無肢體活動;良:術中出現(xiàn)不影響操作的肢體活動;差:術中肢體活動強烈影響手術操作。患者離院標準:①患者識知人員、地點、能穿衣和自主行走;②患者無頭暈、惡心、嘔吐、劇烈疼痛、出血;呼吸抑制:呼吸頻率＜10次/min或SpO2＜90%。

1.6 統(tǒng)計學方法 所得數據應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，數據以均數標準差(±s)表示，組內比較采用雙因素方差分析，組間比較采用團體t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。

2.2 兩組生命體征比較 兩組術中MAP、HR、RR與術前相比均有顯著性降低(P＜0.05)，兩組患者之間無顯著性差異(P＞0.05)，術中 SpO2與術前相比無顯著性變化(P＞0.05)。(見表2)

2.3 兩組蘇醒時間比較 瑞芬太尼組蘇醒時間比芬太尼組明顯縮短(P＜0.05)。(見表3)

2.4 兩組丙泊酚用量比較 兩組丙泊酚用量無顯著性差異(P＞0.05)。(見表3)

2.5 兩組術后宮縮痛比較 瑞芬太尼組術后宮縮痛VAS評分比芬太尼組明顯增高(P＜0.05)。(見表3)

2.6 兩組術中并發(fā)癥比較 瑞芬太尼組術中呼吸抑制發(fā)生率明顯低于芬太尼組(P＜0.05)，兩組均未發(fā)生術中知曉。(見表4)

2.7 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果無顯著性差異(P＞0.05)。(見表5)

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者各時點生命體征比較

表3 兩組蘇醒時間、丙泊酚總藥量、術后宮縮痛比較

表4 兩組術中并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

表5 兩組麻醉效果比較(例，%)

3 討論

丙泊酚由于蘇醒快，無藥物蓄積等特點，常作為無痛人工流產術的麻醉方法，但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，所需劑量較大，可能影響患者的循環(huán)功能，且術中常存在體動影響手術操作等原因。有學者研究表明，該手術中僅使用丙泊酚即使加大用量仍然無法阻止傷害性刺激所致應激反應的發(fā)生［1］。因此，丙泊酚需與其他止痛藥物配合應用才能達到較好的麻醉效果，臨床中有許多不同的配伍方法［2］。阿片受體激動劑芬太尼，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚配伍使用在無痛人流術中獲得較好的麻醉效果，但是芬太尼使術后蘇醒時間延長，對呼吸和循環(huán)影響較大，靜脈注射過快會引起胸壁肌肉強直，產生延遲性呼吸抑制。瑞芬太尼靜脈給藥后快速起效，半衰期短，清除快，其代謝不受肝、腎功能的影響，體內幾無蓄積，停藥后很少發(fā)生延遲性呼吸抑制［3］。

本研究中，F(xiàn)組、R組兩組患者術中的MAP、HR、RR與術前相比均有顯著性降低，但兩組之間無顯著性差異，說明芬太尼和瑞芬太尼麻醉時均對呼吸和循環(huán)功能有抑制作用。但術中R組呼吸抑制發(fā)生率明顯低于F組，說明瑞芬太尼的呼吸抑制作用比芬太尼小。術中SpO2與術前相比無顯著性變化，可能是由于患者術前吸氧，體內有一定氧儲備的原因?；颊咝g中呼吸、循環(huán)功能均有不同程度的影響，且影響程度與給藥速度有關，雖然瑞芬太尼對呼吸的抑制作用弱于芬太尼，但麻醉醫(yī)師也應注意給藥速度，且加強氣道和呼吸管理，以減小對呼吸、循環(huán)功能的抑制;加強監(jiān)測，必須配備輔助通氣和氣管插管設備及必備的搶救藥品，預防術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，F(xiàn)組術后蘇醒時間明顯長于R組，術后宮縮痛VAS評分明顯低于R組。均由于瑞芬太尼屬于新型μ阿片受體激動劑，結構中含有一酯鍵，易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，在體內迅速分布，起效快，清除半衰期短［4］。

本研究中，兩組麻醉效果無顯著性差異，丙泊酚用量無顯著性差異，且均未發(fā)生術中知曉。綜上所述，芬太尼和瑞芬太尼都是理想的無痛人工流產手術麻醉鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚配伍行靜脈麻醉能產生良好的催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，達到滿意的麻醉效果。但瑞芬太尼術中呼吸抑制少，術后蘇醒快，更安全;而芬太尼術后止痛效果好。

［1］劉秀芬，曲元，吳新民.瑞芬太尼效應室靶控輸注在人工流產手術中的應用.中國疼痛醫(yī)學雜志，2005，11(2):82-84.

［2］Thomson IR，Harding G，Hudson RJ.A comparson of fentanyl and sufentanil inpatients undergoing coronary artery bypass graft surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14(6):652-656.

［3］GLASS P S，GAN T J，HOWELL S.A review of thepharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S7-14.

［4］畢江江，羅愛林，樊龍昌，等.舒芬太尼和瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉用于神經外科手術的對比.醫(yī)藥導報，2011，30(2):210-213.