膽腸吻合術是治療膽道良、惡性病變引起的梗阻性黃疸最常用的方法[1]。然而膽腸吻合術后吻合口狹窄是膽道外科較難解決的問題之一，亦是手術后肝外膽管狹窄時多次手術和手術失敗的最主要原因[2]。介入技術的發(fā)展，特別是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流和支架植入以其微創(chuàng)、安全、可靠的特點，為各種梗阻性黃疸的治療提供了有效手段。本研究旨在回顧性分析43例膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸患者介入治療的方法和療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-01～2009-12于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院因膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸而行介入治療的43例患者，其中男26例，女17例；年齡35～78歲，平均（59.81±8.94）歲；膽總管空腸吻合術后16例，膽囊空腸吻合術后5例，肝管空腸吻合術后22例；病理診斷：膽管癌15例，胰頭癌13例，壺腹癌6例，膽囊癌5例，膽管結石4例；主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸的癥狀，其中全身皮膚黏膜及鞏膜黃染43例，小便深黃43例，大便白陶土樣32例，高熱寒戰(zhàn)37例，皮膚瘙癢31例；血清總膽紅素水平146.8～537.6μmol/L，以直接膽紅素升高為主。所有病例在介入治療前均行B超、增強CT或磁共振胰膽管造影檢查，明確梗阻部位及程度。所有患者術前均檢查血常規(guī)、凝血五項、肝腎功能、血清離子等。

1.2 介入治療 在超聲（Shimadzu SDU-500C，島津公司，日本）引導下，以5.0F膽管穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺。穿刺成功后在數(shù)字減影血管造影機（DSA）（Shimadzu 2400α DSA，島津公司，日本）監(jiān)視下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），并根據(jù)梗阻程度在0.035英寸導絲引導下置入6.0～8.0F引流管行內引流或外引流。引流5～7d后，復查生化指標及PTC，觀察黃疸消退情況。當總膽紅素下降至200μmol/L或介入引流治療前的50%以下時，可以考慮行經(jīng)皮金屬膽道支架植入術。若為姑息性膽腸吻合術后，則盡量選擇原發(fā)梗阻部位行膽道支架植入術；否則選擇膽腸吻合口進一步植入鎳鈦合金網(wǎng)狀膽道支架（北京安泰公司國產(chǎn)金屬膽道支架或者美國BARD公司Luminexx支架），長度40～80mm，直徑8～10mm。支架植入后，將引流管置于支架近端內1.0～2.0cm或其上端膽管內。膽道支架植入術后閉管3d，復查生化指標及PTC，如膽道支架膨脹良好、引流通暢，黃疸消退，則可拔管出院。對于僅行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）者，術后觀察3～5d后帶管出院，定期復查。

2 結果

2.1 膽道造影表現(xiàn)與介入治療情況 本組PTC表現(xiàn)膽腸吻合口狹窄32例，膽腸吻合口狹窄并吻合口腸袢成角、張力過高7例，吻合口未見狹窄4例。最終單純行PTCD術16例（9例行單純外引流、7例行內外引流），行膽道金屬支架植入術27例（經(jīng)膽腸吻合口通路留置支架22例、經(jīng)原梗阻部位留置支架5例），見圖1～4。共留置金屬膽道支架38枚，其中留置2枚支架9例，3枚支架者1例。

2.2 介入治療效果 介入治療1周內37例患者黃疸消退滿意，復查血清總膽紅素降至39.4～142.7μmol/L。6例患者因吻合腸袢高壓、膽汁逆流而致黃疸消退不明顯，其中4例再次行外科手術治療。全部病例隨訪3～34 個月，平均無黃疸生存時間為（7.43±2.79）個月。

2.3 并發(fā)癥 本組全部病例術中、術后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無手術死亡病例。3例出現(xiàn)局限性腹膜炎，對癥處理后消失；9例出現(xiàn)一過性膽管出血，閉管、調整引流管位置或換管后好轉；7例出現(xiàn)膽汁外滲或腹水外滲，調管及對癥治療后好轉。

圖1 、2 患者女，56歲，膽管癌膽腸吻合術后4個月后再發(fā)梗阻性黃疸。圖1示經(jīng)肝左、右葉分別行PTCD，造影見左、右肝管（箭頭）和膽腸吻合口（箭）均狹窄。圖2示沿左側穿刺路徑置入2枚金屬膽道支架（箭頭），造影見支架擴張良好，引流通暢。圖3、4 患者男，61歲，胰頭癌膽囊空腸吻合術后3個月后再發(fā)梗阻性黃疸。圖3示沿原梗阻部位行PTCD，造影見吻合口附近（箭頭）和膽總管遠端（箭）兩處狹窄。圖4示經(jīng)原梗阻部位置入1枚金屬膽道支架（箭），造影見支架擴張良好，引流通暢

3 討論

膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸患者由于腹腔內器官、組織解剖結構的改變，大多數(shù)已無法接受二次手術。當十二指腸鏡不易接近膽腸吻合口、插管造影失敗或患者不能耐受經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影時，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道介入治療成為首選[3]。無論是PTCD的內、外引流，還是金屬膽道支架植入，都會起到緩解黃疸癥狀、延長生存期、提高生活質量的作用。

外科膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸的可能原因有腫瘤復發(fā)侵犯吻合口、病灶清除不徹底、術式或操作不當、吻合口瘢痕狹窄、吻合技術粗糙或吻合口張力過大等，但最常見的為腫瘤復發(fā)侵犯吻合口和吻合口瘢痕狹窄[4,5]，本組病例中PTC表現(xiàn)為膽腸吻合口狹窄32例，吻合口狹窄并吻合口腸袢成角、張力過高7例，提示在本組中膽腸吻合口狹窄是導致術后再發(fā)梗阻性黃疸的主要原因。而4例未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，考慮為遠端輸出段腸袢梗阻所致。因此，介入治療中行PTC，一方面需要確定膽管梗阻的程度、范圍和性質，另一方面也要觀察吻合口腸管的張力及遠端輸出腸袢的蠕動等，這些對下一步治療方案的選擇至關重要。

對于介入治療方式的選擇，PTCD與金屬內支架均可以達到緩解黃疸癥狀的目的。本組37例患者經(jīng)過上述介入治療后，總膽紅素水平在1周內明顯下降，證實了PTCD與金屬支架植入的有效性。同時，因為金屬支架的直徑更大，膽道的遠期通暢率明顯高于引流管[6,7]，有利于失去Oddi括約肌的膽腸吻合患者的長期引流。由于金屬支架跨越吻合術后的膽管和空腸，無論膽管和空腸的吻合角度如何，支架都要盡量深入到輸出端腸管內并與之平行。這樣不但可以減少支架對腸管刺激而引發(fā)不適，也利于膽道的通暢引流。此外，由于膽管解剖結構的改變和腸管的蠕動，應該選擇相對較長的支架，以減少支架移位和脫落的風險。對于外科姑息性膽腸吻合術后再發(fā)黃疸的患者，原則上最好經(jīng)原膽道通路于狹窄段置入膽道支架，這樣不改變膽道的正常解剖結構，可以維持正常的膽汁生理排泄途徑。本組中有5例患者經(jīng)原梗阻部位成功留置了支架。但如果無法開通原膽道通路，經(jīng)膽腸吻合通路置入膽道內支架也不失為一種良好的方法[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)部分患者的膽腸吻合口狹窄并不明顯，而梗阻性黃疸的原因是由輸出段腸袢高壓、膽汁逆流所致。對于此類患者，即使行PTCD引流治療，減輕黃疸的效果也不明顯，反而會將大量的腸液、膽汁等引流出體外，造成嚴重的體液丟失。因此最終只能通過再次手術來改善遠端輸出腸袢的梗阻和動力。本組中有6例患者因吻合腸袢高壓、膽汁逆流而黃疸消退不明顯，其中4例接受了再次外科手術治療。

膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸介入治療后的平均無黃疸時間為7.5～8.5個月[8,9]，本研究結果與之相近。由于本研究中患者的原發(fā)病多為惡性，可能導致介入治療后的平均無黃疸時間并不長。此外，作為一種緩解惡性梗阻性黃疸的姑息性治療手段，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療可以配合局部放、化療，以進一步提高生存質量、延長生存期[10]。本研究中未對膽腸吻合口狹窄的病理性質以及隨后的抗腫瘤治療進行研究，需要在今后的研究中進一步完善。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療較為安全，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11,12]。本組病例中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無手術死亡病例。僅出現(xiàn)一過性膽管出血、膽汁或腹水外滲、局限性腹膜炎等并發(fā)癥，對癥治療后均得到緩解。術前影像學評估、術中熟練操作以及術后嚴密護理可進一步提高此項治療的安全性。

總之，膽腸吻合術后再發(fā)梗阻性黃疸可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療，此法安全、微創(chuàng)、可靠、有效且并發(fā)癥少。但對于吻合腸袢高壓、膽汁逆流者，最終仍需外科手術治療。

[1]李海民, 竇科峰, 周景師, 等. 不同膽腸吻合術式與遠期療效比較分析. 中國實用外科雜志, 2003, 6(23): 364-366.

[2]黃志強.黃志強膽道外科學. 濟南: 山東科學技術出版社, 1998: 428.

[3]劉迎娣, 王志強, 王向東, 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術治療膽腸吻合術后梗阻性黃疸療效分析. 武警醫(yī)學, 2007,1(18): 15-17.

[4]白明東, 袁淑牖, 袁承宏, 等. 膽道再手術的原因及對策.肝膽外科雜志, 2001, 9(2): 116-118.

[5]王炳煌. 高位膽管梗阻的外科治療原則對降低手術率的意義. 中華肝膽外科雜志, 2002, 8(4): 197-198.

[6]Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective,randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc, 2006,63(7): 986-995.

[7]曹廣, 楊仁杰. 金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的術后隨訪及生存分析. 北京大學學報(醫(yī)學版), 2008,2(40): 121-124.

[8]韓新巍, 李永東, 李天曉, 等. 膽管癌性阻塞姑息性膽腸吻合術后再發(fā)梗阻的介入治療. 介入放射學雜志, 2002,5(11): 360-362.

[9]劉玉娥, 張婧嫻, 唐文恒. 膽腸吻合術后再發(fā)梗阻的介入治療. 實用醫(yī)學影像雜志, 2005, 6(6): 354-356.

[10]盧再鳴, 郭啟勇, 劉兆玉, 等. 膽管介入與TAIC治療惡性梗阻性黃疸的療效分析. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2003,11(2): 125-127.

[11]Weber A, Gaa J, Rosca B, et al. Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with dilated and nondilated intrahepatic bile ducts. Eur J Radiol,2009, 72(3): 412-417.

[12]Lee W, Kim GC, Kim JY, et al. Ultrasound and fl uoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts. Abdom Imaging, 2008,33(5): 555-559.