乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。術(shù)前準(zhǔn)確、無創(chuàng)地判斷腫瘤的血供情況及性質(zhì)，對臨床選擇治療方案具有重要意義。乳腺癌的生長、轉(zhuǎn)移與血管生成密切相關(guān)[1]，微血管密度（microvessel density, MVD）是反映惡性腫瘤是否侵襲和轉(zhuǎn)移的一個重要指標(biāo)，也是判斷腫瘤患者預(yù)后的重要因素[2]。本研究通過檢測乳腺良惡性腫瘤的彩色多普勒血流顯像（CDFI）血流參數(shù)、超聲造影（CEUS）參數(shù)及病理MVD，研究CDFI血流分級、超聲造影定量參數(shù)與MVD的相關(guān)性，以探討CEUS在乳腺腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-03～2010-12在弋磯山醫(yī)院行乳腺腫瘤手術(shù)切除的82例患者，手術(shù)后病理證實乳腺癌55例，良性腫瘤27例，患者均為女性，年齡19～89歲，平均（48.0±14.5）歲。所有患者于超聲造影檢查前均簽署檢查同意書。排除超聲造影檢查前接受其他治療者及嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用百勝Mylab 90彩色多普勒超聲診斷儀，儀器內(nèi)置有實時造影匹配成像（contrast tuned imaging, CnTI）技術(shù)及造影曲線自動分析軟件。高頻探頭為LA523變頻線陣探頭，造影探頭為LA522變頻線陣探頭。設(shè)定造影機械指數(shù)為0.07。造影劑為聲諾維（SonoVue），微泡平均直徑2.5μm。

1.2.2 乳腺超聲檢查 順序掃查，測量腫塊大小，觀察腫塊形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲、包膜是否完整及縱橫比。采用CDFI模式觀察病灶周邊及內(nèi)部血流信號及其分布情況，按Adler分級[3]將腫塊內(nèi)血流分為4級：0級無血流信號；Ⅰ級少量血流，可見1～2處點狀血流；Ⅱ級中等量血流，可見多條小血管或1條血管超過病灶的半徑；Ⅲ級血流豐富，可見4條以上血管或交織成網(wǎng)狀。多普勒取樣選擇色彩相對明亮的血管，校正聲束與血流夾角θ＜60°，取樣容積寬度為1mm，測量動脈血流峰值流速（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。激活超聲造影模式，選擇合適的切面切換至實時灰階超聲造影顯像模式，保持探頭穩(wěn)定且清晰顯示乳腺腫塊；適當(dāng)降低中后場增益，82例患者使用相同的儀器條件。經(jīng)肘靜脈團注造影劑2.4ml，快速推注5ml生理鹽水，同時啟動CLIP、START/TIMER按鈕。記錄造影全過程并動態(tài)觀察，手動勾畫出病灶增強圖像，應(yīng)用時間-信號強度曲線（TIC）分析軟件測定峰值強度（peak intensity, PI）、達(dá)峰時間（time to peak, TTP）、斜率（obliquity rate, OR）及曲線下面積（areas under curve, AUC）。

1.2.3 免疫組化 腫瘤組織蠟塊行4μm厚度連續(xù)切片后行免疫組化染色。采用兔多克隆抗CD34抗體和抗CD34（北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司）行免疫組化（SP法）。判定標(biāo)準(zhǔn)：MVD計數(shù)采用Weidner[4]報道的方法，被染成棕黃色的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞簇，有或無管腔，只要與其他組織成分有區(qū)別，均作為1個微血管計數(shù)。連續(xù)觀察5個高倍視野下的微血管數(shù)，取平均數(shù)作為MVD值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，采用t檢驗；兩組間血流分級比較采用χ2檢驗，血流分級與MVD之間行Spearman等級相關(guān)分析，PI與MVD之間行Pearson相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 55例乳腺癌患者中，浸潤性導(dǎo)管癌46例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，浸潤性小葉癌2例，基底細(xì)胞樣型癌1例，腺樣囊性癌1例，化生性癌1例；27例良性腫瘤中，纖維腺瘤22例，腺病伴腺瘤形成4例，青春期腺瘤1例。

2.2 良惡性腫塊CDFI表現(xiàn) 惡性組血流檢出率高，血流豐富，且以Ⅱ～Ⅲ級為主；良性組血流檢出率低，以0～Ⅰ級為主。惡性組血流豐富程度（圖1B、2B）及PSV、RI（圖1C、2C）均高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤血流信號及參數(shù)比較

2.3 良惡性腫塊超聲造影表現(xiàn) 注入造影劑后，原腫瘤血流豐富區(qū)顯著增強，原少血供區(qū)也有不同程度增強。良性組顯示血流束細(xì)窄、平直（圖1D），惡性組顯示血流不規(guī)則，血管數(shù)量較多，但血管粗細(xì)不等（圖2D）。TIC形態(tài)特征：良性組20例（74.1%）呈慢進快出型（圖1E）；惡性組43例（78.2%）呈快進慢出型（圖2E）。惡性組造影灌注上升支陡直，下降支平緩，9例90s后仍較高，下降極慢；而良性組上升支緩慢。各型曲線在兩組間存在部分重疊。惡性組PI、AUC均大于良性組，TTP小于良性組（P＜0.05）；兩組OR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 乳腺腫瘤超聲造影時間-信號強度曲線定量參數(shù)比較（±s ）

表2 乳腺腫瘤超聲造影時間-信號強度曲線定量參數(shù)比較（±s ）

注：TTP：達(dá)峰時間；PI：峰值強度；OR：斜率；AUC：曲線下面積

分組 TTP（s） PI（dB） OR AUC（1/s）良性組（n＝27） 72.00±47.65 38.63±14.90 0.09±0.07 3.37±2.44惡性組（n＝55） 40.84±15.36 64.65±13.03 0.10±0.05 5.19±2.29 t值 4.428 8.102 0.275 3.311 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1 A.右乳實性占位，邊界清晰，包膜完整；B.血流Adler分級Ⅰ級；C.腫瘤內(nèi)動脈血流頻譜顯示為低速低阻；D.超聲造影顯示腫瘤均勻性增強；E.時間-信號強度曲線表現(xiàn)為慢進快出；F.病理切片示CD34免疫組化染色（×200）。圖2 A.左乳浸潤性導(dǎo)管癌，腫塊邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)伴微鈣化；B.血流Adler分級Ⅲ級；C.腫瘤內(nèi)動脈血流頻譜顯示為高速高阻；D.超聲造影顯示腫瘤不均勻增強；E.時間-信號強度曲線表現(xiàn)為快進慢出；F.病理切片示CD34免疫組化染色（×200）

2.4 良惡性腫瘤微血管表達(dá) 惡性組腫瘤組織中CD34標(biāo)記的MVD為（82.35±20.36）條/200倍視野，明顯高于良性組的（23.56±10.70）條/200倍視野（圖1F、2F），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.5 MVD與CDFI血流分級的相關(guān)性 CDFI血流豐富程度與MVD呈正相關(guān)（r＝0.456,P＜0.01），MVD隨血流分級升高而增加。

2.6 乳腺腫瘤MVD與CEUS造影參數(shù)的相關(guān)性 PI與CD34標(biāo)記的MVD呈顯著正相關(guān)（r＝0.783,P＜0.01）。

3 討論

乳腺腫瘤生成新生血管是CDFI檢測的病理學(xué)基礎(chǔ)，血流等級是反映其血流豐富程度的重要超聲指標(biāo)，能夠評價腫瘤血管分布情況、血管數(shù)量、性質(zhì)及其血流動力學(xué)參數(shù)，為乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷提供了更豐富的信息[5]。本研究中惡性組血流檢出率和血流豐富程度顯著高于良性組。乳腺腫塊內(nèi)動脈血流頻譜特征反映了其小動脈水平的血流動力學(xué)改變，多數(shù)乳腺癌腫塊見動脈血流穿入，脈沖多普勒檢出高速高阻型動脈血流，與文獻(xiàn)[6]報道基本一致。良性組多為靜脈血流，動脈血流相對低速低阻；兩組間有顯著差異。

隨著彩色多普勒技術(shù)的提高，CDFI對腫塊內(nèi)小血管及低速血流檢測的敏感性也有較大提高，為臨床無創(chuàng)評價腫瘤血管提供了有效方法。但它僅能顯示小動靜脈血流的相關(guān)信息，不能顯示腫瘤微循環(huán)情況。Weidner提出的MVD測定是目前最常用的評價腫瘤血管生成的方法，已用于多種惡性腫瘤的預(yù)后評估。但這種方法是對術(shù)后病理組織標(biāo)本進行免疫組化染色后的微血管計數(shù)，不能對術(shù)前腫瘤內(nèi)血管作出無創(chuàng)在體的評價。而超聲造影在腫瘤血流檢測方面優(yōu)勢明顯[7]，可以顯示腫瘤組織的微循環(huán)灌注情況，能更加客觀地評估腫瘤血管的生成，其診斷的敏感性和特異性較高。

實時灰階諧波超聲造影技術(shù)是一種反映微循環(huán)血流灌注的新方法，其TIC上升支及下降支反映腫塊內(nèi)血管床微氣泡流速和流量隨時間變化的規(guī)律，峰值強度反映了進入腫塊血管床的微氣泡數(shù)總量；曲線下面積是流速、流量和時間三者的綜合評價。關(guān)于CEUS TIC的研究國內(nèi)外已有較多報道[7-12]，但結(jié)果各異，定量指標(biāo)不統(tǒng)一。江泉等[11]對32例乳腺腫塊的研究顯示，良性腫塊的造影劑到達(dá)時間及達(dá)峰時間比惡性腫塊長。方華等[12]對52例乳腺腫塊的造影參數(shù)分析結(jié)果顯示，惡性組斜率、第90秒增強比、峰值至90s曲線下面積及增強強度均高于良性組。本組中惡性組TIC多呈快進慢出型，而良性組多呈慢進快出型，參數(shù)特征與上述研究類似。羅葆明等[13]認(rèn)為單一的病灶內(nèi)部TIC分析，其峰值時間、峰值強度等受到造影劑劑量、注射速度、受檢者全身因素如心功能狀態(tài)、血管解剖是否存在變異等因素的影響，個體差異大。而通過比較病灶與周圍組織的TIC參數(shù)的差值可能更有助于良惡性病變的鑒別診斷。這一觀點與Balleyguier等[14]及Kook等[15]報道的結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，彩色血流取樣、TIC分析時的病灶感興趣區(qū)的選擇、TIC分析軟件的差異、受檢者呼吸及其他原因?qū)е碌奶筋^切面移位等因素均可能導(dǎo)致結(jié)果差異，有待進一步規(guī)范提高。

本研究中惡性組CD34標(biāo)記的微血管計數(shù)明顯高于良性組，其原因考慮為腫瘤微血管生成增多導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞周圍MVD升高，說明MVD與腫瘤生長密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CEUS時TIC中的PI及CDFI時血流Adler分級與MVD呈顯著正相關(guān)，其產(chǎn)生機制可能為：惡性腫瘤細(xì)胞浸潤破壞正常血管，腫瘤細(xì)胞分泌血管生長因子，誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，使腫塊血管增多，血流量增加；但新生血管壁薄、缺乏肌層，彈性差，從而造成血流灌注早期流量大、流速快，TIC形態(tài)表現(xiàn)為上升支陡直，達(dá)峰時間短，峰值強度高。血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)為惡性腫塊的峰值流速明顯高于良性腫塊。同時惡性腫塊內(nèi)大量新生微血管，使微血管密度增加，細(xì)小動脈增多、走向不規(guī)則，豐富的血管吻合形成動靜脈瘺；部分靜脈血管內(nèi)癌栓使靜脈回流受阻等因素造成血流紊亂，表現(xiàn)在血流頻譜形態(tài)上的改變?yōu)椋菏鎻埰谘骺焖傧陆?，血流持續(xù)時間短，甚至血流中斷或湍流。在TIC上表現(xiàn)為造影劑持續(xù)時間長，曲線下面積明顯高于良性腫塊。乳腺纖維腺瘤等良性腫塊內(nèi)部血管主要是正常血管的增生、有正常的靜脈回流，因此頻譜多普勒表現(xiàn)為PSV較低、舒張期流速降幅較小（RI多＜0.7）；TIC上表現(xiàn)為上升支平緩，峰值強度及曲線下面積偏小。

綜上所述，超聲造影技術(shù)分析TIC形態(tài)及定量參數(shù)，能實時在體定量評價乳腺腫瘤的血管生成，為臨床腫瘤早期診斷提供了更多信息，可以作為乳腺腫瘤的高頻彩超及鉬靶檢查后的有效補充。

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