子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，約占女性癌癥的7%[1]，高發(fā)年齡為50～64歲。近年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢及年輕化趨勢[2]，其預(yù)后與腫瘤的細(xì)胞學(xué)類型、病理分級、分期和患者自身因素等相關(guān)，其中腫瘤的病理分級和分期，尤其是肌層浸潤深度與選擇合理的治療方案密切相關(guān)，且其與宮外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率關(guān)系密切。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌的病理分期和分級對治療和預(yù)后極為重要。MR是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的最佳成像方法。本研究回顧性分析73例經(jīng)手術(shù)病理證實的子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前MR資料，探討3D肝臟容積加速采集（liver acquisition with volume acceleration, LAVA）動態(tài)增強(qiáng)檢查及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）的定量指標(biāo)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）在子宮內(nèi)膜癌分期和分級中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009-02～2011-03天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治73例子宮內(nèi)膜癌患者，均經(jīng)全子宮切除術(shù)后病理證實，年齡33～85歲，平均（60±12）歲；絕經(jīng)后57例，未絕經(jīng)16例；主要癥狀為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)間期陰道出血。所有患者均無MR檢查禁忌證，且檢查前均未行放、化療。MR檢查與手術(shù)時間間隔3～7d，平均（4±1）d。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T HDx超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)及Torsopa盆腔相控陣表面線圈。常規(guī)MRI序列：①矢狀位及軸位T2WI，采用快速自旋回波（FSE）序列，層厚6mm，間隔1mm，矢狀位TR/TE 2300～2700ms/116.1～123.7ms，軸位TR/TE 2300～3000ms/85.9～120.6ms；②T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描LAVA序列，應(yīng)用陣列空間敏感編碼技術(shù)（array spatial sensitivity encoding technique, ASSET），TR/TE 3.3～3.6ms/1.4～1.6ms，層厚2.2mm，間隔1.1mm，采用壓力注射器經(jīng)肘前靜脈以2.5～3.0ml/s注入Gd-DTPA，劑量0.2mmol/kg，分別于注藥后30s、60s、120s、180s行屏氣掃描。DWI采用并行ASSET和單次激發(fā)SEEPI序列，行軸位檢查，TR/TE 3500/66.0～79.6ms，層 厚6mm， 間 隔1mm，F(xiàn)OV 38～42cm， 矩 陣128×128，激勵次數(shù)（NEX）4，b值取0、1000s/mm2，在X、Y、Z軸3個方向上施加敏感梯度脈沖。DWI和軸位T2WI各斷面的位置保持一致。

1.3 圖像分析及后處理

1.3.1 LAVA圖像分析 由2位副主任醫(yī)師行雙盲法閱片，以2009年FIGO新分期[3]為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰa期：局限于內(nèi)膜或侵犯淺肌層；Ⅰb期：侵犯深肌層；Ⅱ期：侵犯宮頸纖維基質(zhì)但未超出子宮。以腫瘤外緣到子宮漿膜層的最小距離（即未被腫瘤侵犯的肌層最小厚度）與子宮肌層總厚度的比值評價肌層浸潤深度，兩者之比＞1/2為侵犯淺肌層，≤1/2為侵犯深肌層。以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計算LAVA對腫瘤分期（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ期）的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。鑒于內(nèi)膜癌與正常肌層的對比噪聲比于增強(qiáng)檢查延遲期或平衡期最大[4,5]，上述判斷深度標(biāo)準(zhǔn)主要參考180s時相。

1.3.2 DWI圖像后處理 將所得DWI圖像傳輸至AW4.2工作站，采用Function 2.0軟件包對DWI圖像進(jìn)行后處理，獲得ADC圖。由一位副主任醫(yī)師完成ADC值測量。參考軸位T2WI圖像，于病灶最大徑線層面，且盡量避開出血、壞死或含氣區(qū)，選取3個不同的位置劃定盡可能大的圓形或橢圓形感興趣區(qū)（ROI），計算子宮內(nèi)膜癌病灶的平均ADC值。再以相同面積的ROI測量同層面右側(cè)臀小肌的ADC值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以±s 表示，行方差齊性檢驗后，不同級別間臀小肌平均ADC值及各級別內(nèi)膜癌ADC值采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌的LAVA動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) 在LAVA各時相上，子宮內(nèi)膜癌病灶均呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號強(qiáng)度始終低于明顯強(qiáng)化的正常肌層，于180s時與正常子宮肌層對比最為顯著。

2.2 LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌分期結(jié)果LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷Ⅰ期肌層浸潤深度的準(zhǔn)確率為90.6%（48/53），總的診斷準(zhǔn)確率為91.1%（51/56）。LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌分期與術(shù)后病理結(jié)果比較見表1、圖1，LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查對Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ期腫瘤的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。

表1 LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌分期與術(shù)后病理結(jié)果比較（例）

2.3 DWI圖像結(jié)果 所有DWI圖像質(zhì)量均可靠，可用于測量ADC值。病理結(jié)果顯示，行DWI檢查的41例子宮內(nèi)膜癌均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中高分化（G1）20例，中分化（G2）14例，低分化（G3）7例。G1、G2、G3患者右側(cè)臀小肌ADC值分別為（0.13±0.01）×10-3mm2/s、（0.14±0.01）×10-3mm2/s、（0.14±0.01）×10-3mm2/s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F＝0.786,P＞0.05）。各級別內(nèi)膜癌ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝29.842,P＜0.001），各級別兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各級別內(nèi)膜癌病灶A(yù)DC值見圖 2、3。

表2 LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌不同分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值（%）

圖1 A.Ⅰa期子宮內(nèi)膜癌，宮腔內(nèi)見輕度強(qiáng)化腫塊，侵犯深度小于全肌層厚度的1/2（箭）；B.Ⅰb期子宮內(nèi)膜癌，宮腔內(nèi)輕度強(qiáng)化腫塊侵犯后壁肌層，深度大于全肌層厚度的1/2（箭）；C.Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，宮頸上皮未見顯示，腫瘤信號延伸入宮頸纖維基質(zhì)，宮頸管增寬（箭）。圖2 A、C、E為DWI圖，B、D、F為ADC圖；A、B. G1子宮內(nèi)膜癌，B圖病灶呈淺藍(lán)色，ADC值為0.722×10-3mm2/s；C、D. G2子宮內(nèi)膜癌，D圖病灶呈淺藍(lán)色為主，ADC值為0.643×10-3mm2/s；E、F.G3子宮內(nèi)膜癌，F(xiàn)圖病灶深、淺藍(lán)色混雜，ADC值為0.478×10-3mm2/s

圖3 不同病理分級子宮內(nèi)膜癌的ADC值比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤與否及浸潤深度、病理分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。腫瘤局限于內(nèi)膜時，其盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3.6%和1.8%；而浸潤深肌層時，轉(zhuǎn)移率分別上升至43%和21%[6]；組織學(xué)分級越高，腫瘤的惡性程度越高，越容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。

3.1 3D LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查在判斷子宮內(nèi)膜癌分期中的應(yīng)用

3.1.1 常規(guī)T2WI和DWI判斷子宮內(nèi)膜癌分期的局限性 在常規(guī)T2WI上，內(nèi)膜癌病灶一般呈稍高信號，而正常外肌層呈等信號，兩者之間的信號對比不明顯，因此，肉眼準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯肌層深度有時較難，特別是當(dāng)合并子宮肌瘤或腺肌癥等病變造成子宮形態(tài)扭曲時，易導(dǎo)致誤判。Emlik等[7]認(rèn)為3D動態(tài)對比增強(qiáng)序列優(yōu)于T2加權(quán)序列，且3D動態(tài)增強(qiáng)MRI已經(jīng)成為子宮惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。有關(guān)研究[5,8]也認(rèn)為在評價內(nèi)膜癌肌層和宮頸侵犯時T1加權(quán)3D動態(tài)MR檢查比矢狀位T2WI能提供更準(zhǔn)確的信息。

DWI圖像上內(nèi)膜癌、正常子宮內(nèi)膜、宮頸黏膜均呈高信號，同時DWI圖像分辨率相對較低，致肉眼常無法準(zhǔn)確判斷病灶的邊界，故內(nèi)膜癌肌層浸潤深度易發(fā)生誤判。

3.1.2 3D LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查的優(yōu)勢 LAVA動態(tài)增強(qiáng)掃描是一種三維擾相梯度回波技術(shù)，其優(yōu)勢是時間和空間分辨率可同時提高25%，有利于顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)[9]。LAVA連續(xù)快速容積掃描結(jié)合壓力注射器的應(yīng)用明顯提高了病變組織的增強(qiáng)掃描效果，從而清楚地顯示病變的生長特征、侵犯深度及范圍。本研究中56例LAVA圖像清晰，不同組織結(jié)構(gòu)對比鮮明，在LAVA動態(tài)增強(qiáng)圖像上，內(nèi)膜癌呈輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，其信號始終低于明顯強(qiáng)化的正常肌層，呈相對低信號，可能與腫瘤本身乏血供、而正常子宮肌層血供豐富有關(guān)。內(nèi)膜癌病灶于180s時與正常子宮肌層對比最為顯著，此時病灶大小、范圍及邊緣情況顯示最佳，因此180s時能更為準(zhǔn)確地估計肌層浸潤深度，與文獻(xiàn)[4]報道結(jié)果一致。正常宮頸上皮明顯增強(qiáng)，宮頸纖維基質(zhì)增強(qiáng)較上皮輕，內(nèi)膜癌與宮頸上皮對比明顯，可清晰評價宮頸受累情況。

本研究顯示，LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌Ⅰa、Ⅰb期的準(zhǔn)確性分別為91.1%、91.1%，判斷Ⅰ期肌層浸潤深度的準(zhǔn)確率為90.6%（48/53），總的診斷準(zhǔn)確率為91.1%（51/56）。本研究中3例內(nèi)膜癌侵犯宮頸纖維基質(zhì)，LAVA檢查均判斷正確，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均為100.0%，與研究[5]結(jié)果一致。Manfredi等[5]應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)檢查對37例內(nèi)膜癌患者進(jìn)行術(shù)前分期，結(jié)果表明，動態(tài)增強(qiáng)檢查判斷腫瘤侵犯淺肌層和深肌層的準(zhǔn)確率分別為91%和87%，判斷宮頸浸潤的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為80%、96%、92%；并且增強(qiáng)檢查的平衡期腫瘤和正常肌層的對比噪聲比最大。邢慶娜等[10]研究亦顯示，增強(qiáng)檢查判斷子宮內(nèi)膜癌淺肌層和深肌層侵犯的準(zhǔn)確率分別為80.0%和93.9%。

3.2 ADC值在子宮內(nèi)膜癌分級中的應(yīng)用 DWI是目前唯一能夠觀察活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)性方法[11]，它能夠檢測出先于形態(tài)學(xué)改變而與組織水分子運(yùn)動變化有關(guān)的病變，并以ADC值來量化水分子運(yùn)動的改變。

子宮內(nèi)膜癌和正常子宮內(nèi)膜在DWI上均呈高信號，肉眼觀察DWI信號強(qiáng)度難以區(qū)分內(nèi)膜癌和正常內(nèi)膜。ADC值很好地解決了這一問題。研究[12,13]顯示，子宮內(nèi)膜癌ADC值明顯低于正常子宮內(nèi)膜（P＜0.01），且兩者不存在重疊。既往研究[14]結(jié)果表明惡性腫瘤ADC值與病理級別相關(guān)，級別較高者ADC值較低。本研究中41例子宮內(nèi)膜癌均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中G1 20例，G2 14例，G3 7例，各級別ADC值G1＞G2＞G3，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與以往研究[14]結(jié)果一致。研究[12,15]也發(fā)現(xiàn)隨子宮內(nèi)膜癌病理級別由低到高變化，其ADC值大小呈相反趨勢變化。雖然本研究結(jié)果顯示隨子宮內(nèi)膜癌病理級別由低到高變化，其ADC值大小呈相反趨勢變化，但是級別間還存在一定的重疊，且本研究樣本量相對較小，因此在個案診斷上僅具有參考價值。

ADC值的大小主要受細(xì)胞外間隙水分子運(yùn)動的影響，細(xì)胞外間隙越小，ADC值越低；細(xì)胞外間隙與細(xì)胞密度有關(guān)，而細(xì)胞密度又是反映腫瘤細(xì)胞分化和惡性程度的一個重要指標(biāo)。因此，腫瘤病理級別越高，細(xì)胞分化就越差，其惡性程度越高，增殖能力越強(qiáng)，細(xì)胞密度越高，細(xì)胞外間隙越小，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動越受限，ADC值越低。

綜上所述，3D LAVA動態(tài)增強(qiáng)檢查能較準(zhǔn)確地判斷子宮內(nèi)膜癌肌層和宮頸侵犯情況，測量ADC值有助于評估內(nèi)膜癌的病理分級，二者聯(lián)合應(yīng)用有利于臨床制訂適宜的治療方案并評估患者預(yù)后，宜作為內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI檢查的常規(guī)序列。

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