代國蘭 成愛霞

（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004）

慢性每日頭痛（chronic daily headache CDH）是指頭痛癥狀持續(xù)，幾乎每天均有癥狀，發(fā)作頻率每月＞15d，病程＞3個(gè)月的一組慢性頭痛疾病[1]。因癥狀發(fā)作時(shí)頭痛呈爆炸和眼球跳躍性疼痛且持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量。A型肉毒素治療各種原發(fā)性頭痛的研究已有報(bào)道[2]，現(xiàn)將我院采用A型肉毒素治療慢性每日頭痛（CDH）的效果及護(hù)理觀察報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診2009年3月～2009年9月收治的符合國際頭痛協(xié)會(huì)第二版分類（ICHD-Ⅱ）診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性每日頭痛（只選其中的慢性緊張型頭痛、慢性偏頭痛兩種類型）患者60例，男性28例，女性32例，年齡18～65歲，平均年齡41.5歲，病程4～20年，平均12年，所有病例均血壓、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常；頭顱CT或MRI無異常改變；排除其他致頭痛原因；均經(jīng)醫(yī)院取藥或自購鎮(zhèn)痛藥物治療，但效果均不佳。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組間患者在性別、年齡、文化程度、病程、疼痛程度、頭痛持續(xù)時(shí)間等方面，差異無顯著意義（P＞0.005），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組30例患者均在治療前簽署A型肉毒素治療知情同意書。用1ml注射器抽吸已配制好的、濃度為50單位的A型肉毒素進(jìn)行頭部的額肌對(duì)稱4個(gè)點(diǎn)、皺眉肌對(duì)稱2個(gè)點(diǎn)、顳肌對(duì)稱4個(gè)點(diǎn)、頭岬肌、枕下肌對(duì)稱2個(gè)點(diǎn)等位點(diǎn)和顱周肌壓痛點(diǎn)注射，每個(gè)點(diǎn)僅注射0.1ml（5單位）。注射后囑患者休息30min并觀察有無不良反應(yīng)；對(duì)照組則采用2%利多卡因5ml加甲基強(qiáng)的松龍1支進(jìn)行頭部固定位點(diǎn)和痛點(diǎn)一次性注射治療。兩組分別在1周、8周、12周通過電話回訪或囑患者就診觀察頭痛情況。治療后將兩組患者的頭痛程度、發(fā)作頻率進(jìn)行比較，并且記錄不良反應(yīng)。

1.2.2 疼痛程度的測(cè)量 采用10cm視覺模擬評(píng)分法[2]（visual analogue scale，VAS）：0 分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）痊愈：發(fā)作完全控制，疼痛好轉(zhuǎn)程度達(dá)100%；（2）顯效：疼痛程度明顯減輕，好轉(zhuǎn)程度＞50%；（3）有效：疼痛程度較前稍減輕，好轉(zhuǎn)程度20～50%；（4）無效：無明顯改善，好轉(zhuǎn)程度＜20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者治療前后頭痛程度減輕結(jié)果比較 （例）

表2 兩組患者治療前后頭痛頻率減少結(jié)果比較 （例）

3 護(hù)理

3.1 注射前 （1）講解用藥的目的和方法，病人簽治療知情同意書；（2）解釋該藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如個(gè)別病人用藥后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢、起風(fēng)團(tuán)等過敏反應(yīng)，也可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、全身不適類感冒癥狀，并告之病人肉毒素注射作用是可逆的，產(chǎn)生的副作用大多是暫時(shí)的，數(shù)天后會(huì)自行消失，護(hù)士會(huì)嚴(yán)密觀察病情，用藥過程中如稍有不適會(huì)立即采取有效的應(yīng)對(duì)措施等，從而消除患者的恐懼心理，使得病人積極配合治療；（3）注射前一天囑患者洗頭，但不要用力抓頭皮，以免用藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部皮膚過敏。

3.2 注射過程中必須注意 （1）嚴(yán)格執(zhí)行注射劑量，注射的每個(gè)點(diǎn)肉毒素劑量只能是5個(gè)單位；按照醫(yī)生所指定的部位進(jìn)行注射，避免在眉上方中外側(cè)注射，以免引起眼瞼下垂，在額部注射時(shí)，注意左右對(duì)稱，防止額紋不對(duì)稱；（2）每次注射前必須抽回血，切忌注入血管內(nèi)發(fā)生危險(xiǎn)。

3.3 注射后 （1）注射后4h內(nèi)囑病人安靜休息，24h不要做劇烈活動(dòng)；（2）不要按摩注射部位，以免藥物擴(kuò)散到其他部位的肌肉；（3）告訴患者治療后3～5d不能洗頭，以免發(fā)生感染；（4）治療的同時(shí)避免應(yīng)用氨基苷類抗生素及其他干擾神經(jīng)肌肉傳遞的藥物，以免加強(qiáng)肉毒素的毒性和影響療效；（5）觀察針刺處有無瘀血、瘀斑及紅腫、感染等征象；（6）密切觀察病人有無上瞼下垂、眉形改變、過敏、頸肌無力、惡心、復(fù)視、胸悶、氣喘、飲水嗆咳、吞咽困難等不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)做好急救措施。

4 討論

4.1 慢性每日頭痛的發(fā)病機(jī)制可能與中樞疼痛傳導(dǎo)通路異常；周圍傷害感受傳人纖維異常興奮；下丘腦功能障礙[3]；某些激素分泌異常，多巴胺功能亢進(jìn)；中樞阿片肽系統(tǒng)功能低下[4]；上頸椎病變使三叉神經(jīng)次級(jí)神經(jīng)元的痛閾降低顱周肌肉緊張有關(guān)。

4.2 采用A型肉毒毒素治療慢性每日頭痛的作用機(jī)理是：（1）由于A型肉毒毒素是肉毒梭狀芽胞桿菌（簡稱肉毒梭菌）生長、繁殖過程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，可阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，造成可逆性化學(xué)去神經(jīng)支配效應(yīng)，從而導(dǎo)致肌肉遲緩性麻痹；（2）A型肉毒毒素還能影響傳遞痛覺的傷害神經(jīng)元，通過周圍和中樞的抗傷害感受作用而發(fā)揮止痛效果；（3）A型肉毒毒素治療頭痛的作用機(jī)制據(jù)推測(cè)是由于肉毒素使注射肌肉局部產(chǎn)生了“癱瘓”，從而改善了頭痛的癥狀。

[1]藤繼軍，唐麗甄譯者，編者（美國）Goadsiny，Silberstein，Dodick.慢性每日頭痛診斷與處置[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：204.

[2]胡悅育，胡興越.A型肉毒素治療偏頭痛的臨床研究[J].中國新藥與臨床雜志，2005，24（2）：166.

[3]Peres，MFP.Sanchezdel Riom，Seabra ML，et al.Hypothalamic incolvement in chronic migraine[J].J Neurollrg Psychiatry，2001，71（6）：747-751.

[4]Solomon Gb.chronic tenslon-lype headcche：advice for the viselikeheadache patient[J].Clln J med，2002，69（2）：167-172.