顧超瓊 劉燕潔 甘麗霞 黎曉燕

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530021）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrol ithotomy，PCNL）目前已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要手段，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。經(jīng)典PCNL術(shù)中有兩種手術(shù)體位（截石位和俯臥位）的改變，尤其是PCNL時在截石位置入雙J管后要轉(zhuǎn)為俯臥位，俯臥位對老年患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)有明顯的影響[1]。我院2010年6～12月對60例腎結(jié)石患者施行PCNL，本文探討急性血液擴容（AHH）對PCNL患者血氣分析和血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年患者60例，按隨機數(shù)字法分為兩組，每組30例。60例患者均無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、冠心病，無糖尿病、高血壓、肺部疾病等相關合并癥。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測心電、脈搏血氧飽和度，局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP），右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。按醫(yī)囑兩組患者均行靜吸復合全麻。插管行機械通氣（麻醉機Drager，德國）采用正壓通氣（IPPV）模式，術(shù)中調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。術(shù)中出血量可通過測量吸引瓶內(nèi)血量，稱量用后的紗布，檢查手術(shù)單上的失血而粗略估計。如出血量小于10ml／kg，補充出血量3倍的乳酸鈉林格氏液，出血量大于10ml／kg的患者，則排除在本研究之外。術(shù)中血壓低于基礎值的30%，按醫(yī)囑靜脈注入麻黃堿5～10mg，中心靜脈壓低于4cmH2O（1cm H2O＝0.098kPa），適當輸注萬汶250～500ml。

1.3 監(jiān)測項目 于急性血液擴容前、后按醫(yī)囑即刻抽取橈動脈血做血氣分析，測定Hb和Hct。分別于輸液前（T0）、麻醉誘導后20min（T1）、俯臥位20min（T2）、手術(shù)60min（T3）、手術(shù)120min（T4）、術(shù)畢前最高值（T5）、術(shù)畢后60min（T6）。監(jiān)測項目為動脈平均壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。記錄手術(shù)時間，出血量，補液量，術(shù)中尿量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，分析方法采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者一般情況及AHH前后Hb濃度和Hct的比較

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較（±s）

表2 兩組患者不同時點MAP、HR和CVP的比較（±s）

與T0比較＊P＜0.05﹟P＜0.01與觀察組比較P＜0.05

組別 指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T 6觀察組 MAP 84.5±4.2對照組 （mmHg）84.1±2.4 62.3±1.6﹟63.7±3.3﹟85.20±2.6 88.20±4.3 87.22±1.6 86.50±2.7 85.4±2.4 86.5±1.081.1±3.8觀察組 HR 84.10±2.4 72.50±3.6＊85.6±5.7 83.10±1.3 83.50±3.2 83.66±5.0 81.62±2.3 82.32±2.6對照組 （次／min）85.25±1.6 61.52±2.3﹟68.72±3.3＊78.66±2.780.70±5.6 82.52±4186.30±2.5 78.62±3.4＊觀察組 CVP 82.42±3.3 10.30±1.3﹟對照組 （CmH2O）5.1±0.5 4.4±2.0 5.1±1.37.30±1.1＊8.0±2.4﹟9.11±2.0﹟11.30±10 4.6±1.1 5.4±2.3 6.0±2.0 7.3±2.5＊8.2±1.1﹟9.11±1.3﹟﹟

3 護理

3.1 合理擺放體位 截石位腿支架的高度以平托患者小腿為標準，同時將下肢緩慢外展，外展角度小于人體下肢生理跨度45°，放平肢體時，動作應輕柔緩慢，防止大量血流瞬間移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)循環(huán)衰竭[2]。俯臥位時將患者雙手放在頭側(cè)，三人抬患者側(cè)身片刻后俯臥，將一長方形軟枕橫墊下腹部，抬高腎區(qū)，頭墊枕頭，雙上肢以蛙式安放于床邊托手架，墊高雙肩，懸空胸部，利于胸式呼吸。搬動患者動作輕柔，不宜過急，以免呼吸循環(huán)系統(tǒng)急劇改變而致血壓下降、呼吸困難[3]。患者躁動時檢查體位枕是否移位，及時調(diào)整，以防體位枕下移而壓迫下腔靜脈，影響回心血量而致血壓下降。擺放體位注意保暖，盡量減少身體暴露，防止著涼 。

3.2 嚴密監(jiān)測生命體征 術(shù)中搬動體位、患者躁動、給靜脈麻醉輔助用藥后、俯臥位時，易引起呼吸循環(huán)功能的改變，發(fā)生呼吸循環(huán)抑制，使患者的血壓、心率、呼吸和SpO2降低[4]。所以術(shù)中護理應注意體位改變時密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察生命體征的指標。同時詢問患者的感受，及時處理。

3.3 注意保溫 護理中注意對冷鹽水持續(xù)灌洗、手術(shù)間的溫度、麻醉術(shù)前禁食等易致患者體溫下降。低體溫易引起生命體征異常、心血管功能改變、血小板凝血功能障礙等，因此，對患者積極采取保暖措施，如用恒溫箱將沖洗液加溫至36～37℃[5]，調(diào)節(jié)室溫在22～24℃等措施，有效保持正常體溫。

4 討論

4.1 PCNL導致的血流動力學變化 進行PCNL時在截石位置入雙J管后要轉(zhuǎn)為俯臥位，俯臥位時會引起血流動力學不穩(wěn)定[1]，因體位改變引起供血、通氣不足，易出現(xiàn)低血壓、低氧血癥和二氧化碳潴留等并發(fā)癥，改變體位時注意供氧和補充血容量。有文獻報道[6]，體位變動尤其是轉(zhuǎn)俯臥位后，可致循環(huán)系統(tǒng)波動。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)要求麻醉后，先在截石位下行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后轉(zhuǎn)為俯臥位，再進行手術(shù)。術(shù)中兩次變動體位，可使血液重新分布，影響回心血量及心排量而致血壓下降。加上術(shù)中大量生理鹽水沖洗，可使體溫下降，出現(xiàn)肌顫反應，從而增加氧耗，CO2增多，兒茶酚胺釋放和SpO2下降，對冠心病患者存在嚴重的致命性，影響其安全。俯臥位時胸廓和膈肌的活動度受限制，膈肌上升、胸廓容積縮小以及輔助呼吸的有效性減退，肺通氣和灌流比例變化，可引起缺氧及二氧化碳積蓄，增加了麻醉意外的發(fā)生率。

4.2 急性血液擴容對PCNL血液動力學的影響

避免誘導期和改變體位引起血流動力學的波動，能更好地維持血液動力學穩(wěn)定和消除傷害刺激的不良作用。本研究采用麻醉誘導前進行急性血液擴容，結(jié)果表明，觀察組MAP在麻醉誘導和改變體位后無變化，CVP升高，但都在正常范圍內(nèi)；對照組誘導后和改俯臥位后MAP下降，說明誘導前預充血容量可預防誘導期和改變體位時血液動力學劇烈波動。其機制可能是術(shù)前擴容可補充麻醉誘導藥物的血管擴張，效應引起的相對性血容量不足，和減少改變體位引起液體重新分布。而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴張，使機體可以容納大量液體輸入。AHH可維持循環(huán)穩(wěn)定，試驗過程中未發(fā)現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，其可能的機制是：（1）NO、心鈉素產(chǎn)生增多[7－8]，通過擴張血管，降低了外周血管阻力，減輕了心臟后負荷，有利于增強機體的代償功能；（2）由于快速輸注一定量膠體液后，使血液擴容速度加快，有效循環(huán)血容量急劇升高，導致肺循環(huán)內(nèi)壓的升高，使肺動脈壓力感受器興奮，反射性地引起體循環(huán)動脈血壓下降。

總之，PCN術(shù)中體位改變，可引起血流動力學的明顯改變，急性血液擴容、正確的護理，加強術(shù)中病情觀察，是減少并發(fā)癥的重要保證。

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