孔磊 許立民 盤曉榮 陳世強 宋獻麗 謝金萍 俸道榮

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

高壓氧（HBO）治療是將患者置于高氣壓環(huán)境中，呼吸與環(huán)境等壓的純氧，以達到治療疾病的方法[1]。由于HBO治療時患者處于高氣壓環(huán)境中，在加減壓過程中，有部分患者出現(xiàn)耳堵、耳脹、耳痛、鼓膜充血等不良反應，重者耳痛劇烈，難以忍受，甚至鼓膜穿孔，造成嚴重后果而導致治療中斷，使患者錯過治療時機。有研究表明，麻黃堿滴鼻可減少耳部不良反應[2]。我們對2008年5月～2010年11月在我院首次行HBO治療的患者采用頭后仰側(cè)臥45°體位于進艙前10min予1%鹽酸麻黃堿滴鼻，并與頭后仰平臥位滴藥對比，以觀察不同的滴鼻方法對耳部不良反應的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月～2010年11月在我院高壓氧科首次行HBO治療的患者為研究對象。納入標準：（1）符合2004年中華醫(yī)學會 HBO分會制定的 HBO治療適應癥[1]；（2）首次行 HBO治療；（3）神志清醒，有正確的語言表達能力；（4）雙耳鼓膜完整、標志清晰、無內(nèi)陷及穿孔；（5）年齡＞10歲。排除標準：（1）按HBO治療禁忌癥排除以下疾?。何唇?jīng)處理的氣胸和縱隔氣腫、肺大泡、活動性出血及出血性疾病、結(jié)核性空洞形成并咯血。重度肺氣腫、支氣管擴張癥、心臟Ⅱ度以上房室傳導阻滯、心率＜50次／min、未經(jīng)處理的惡性腫瘤、視網(wǎng)膜剝離、高度近視、孕婦、急性上呼吸道感染、鼻竇炎、鼻息肉、鼻咽部腫瘤；（2）按使用麻黃堿的禁忌癥排除以下疾?。何s性鼻炎、高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進、閉角型青光眼；（3）意識、智能、精神障礙者。入選患者300例，其中，男96例，女204例，年齡14～77歲，體重45～90kg。疾病分布：失眠90例、糖尿病59例、一氧化碳中毒（輕度）42例、頭暈34例、神經(jīng)血管性頭痛25例、高脂血癥27例、偏頭痛18例、股骨頭壞死5例。將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組150例，兩組患者性別、年齡、體重、受教育程度、疾病種類等比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器及藥品 山東煙臺宏遠氧業(yè)有限公司生產(chǎn)的30人（座）大型醫(yī)用空氣加壓氧艙（型號GY3200），江蘇省常州市武進華興醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的吸氧面罩、Y型閥、吸氧專用波紋管，上海醫(yī)用聽診器廠生產(chǎn)的電耳鏡，廣州東康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的1%鹽酸麻黃堿滴鼻液，湖南汩羅市文體用品廠生產(chǎn)的45°等腰三角板（長邊56cm，短邊39cm，厚1.2cm），三角板的長邊以膠布修飾。

1.2.2 滴鼻方法 所有患者治療前由HBO科醫(yī)師檢查和問診，確認HBO治療的適應性。由耳科醫(yī)生用電耳鏡檢查鼓膜，觀察鼓膜情況。HBO治療的1～3d進艙前10min用1%鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻，每側(cè)鼻腔滴3滴（0.15ml，含麻黃堿1.5mg）。觀察組患者采用頭后仰側(cè)臥位滴藥（病人平臥頭后仰，頭部可墊枕頭，將枕頭置于肩胛部，頭部分別向左、右兩側(cè)側(cè)臥45°），滴藥時用三角板定位，三角板45°角插入懸空的頸部后方，患者頭部分別向左右兩側(cè)側(cè)臥。每側(cè)鼻腔滴藥后保持原體位1～2min，利于麻黃堿停留吸收。對照組患者滴藥時枕頭置于肩胛部，采用頭后仰平臥位滴藥，治療前教患者掌握調(diào)壓動作（吞咽、捏鼻鼓氣）。

1.2.3 HBO治療方法 兩組患者均采用30人（座）大型醫(yī)用空氣加壓氧艙同艙治療，治療壓力0.2MPa，加壓25min，穩(wěn)壓戴面罩吸純氧60min，中間休息5min吸艙內(nèi)空氣，減壓30min，治療時間120min。加壓過程中患者按我們的要求做捏鼻鼓氣調(diào)壓動作。兩組患者治療中加、減壓速率按統(tǒng)一規(guī)定：表 壓 0～0.06MPa時，加 壓 0.003～0.004MPa／min，表壓0.06～0.1MPa時，加壓0.005 MPa／min；減壓時以0.003～0.004MPa／min的速率勻速減壓。

1.3 觀察項目 于HBO治療的1～3d，出艙后由耳科醫(yī)生用電耳鏡觀察雙耳鼓膜，詢問患者升減壓過程有無耳堵、耳脹、耳痛，由專人記錄。

1.4 評價標準 鼓膜體征采用Teed氏標準[3]分級：0級：正常鼓膜；Ⅰ級：鼓膜內(nèi)陷，松弛部及槌骨柄部輕度充血；Ⅱ級：全鼓膜充血及內(nèi)陷；Ⅲ級：全鼓膜充血、內(nèi)陷，并有中耳腔積液；Ⅳ級：血鼓室或鼓膜穿孔。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組間耳部癥狀發(fā)生率的比較用χ2檢驗，鼓膜損傷比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者HBO治療1～3d耳部癥狀發(fā)生率比較 例（%）

表2 兩組患者HBO治療1～3d鼓膜損傷情況比較 （例）

3 討論

3.1 耳部不良反應的發(fā)生機制 在HBO治療的加、減壓過程中，由于艙內(nèi)壓力變化，如果咽鼓管不能調(diào)節(jié)鼓室內(nèi)外壓力使之平衡，則會使鼓室內(nèi)外產(chǎn)生壓差而出現(xiàn)耳堵、耳脹、耳痛和鼓膜充血等不良反應[1]。當氧艙加壓時，外界環(huán)境壓力增高，如果咽鼓管不通暢，外界氣體不能經(jīng)咽鼓管進入鼓室，造成鼓室內(nèi)壓低于外界氣壓，處于負壓狀態(tài)，使鼓膜內(nèi)陷，鼓室黏膜毛細血管內(nèi)壓大于鼓室內(nèi)壓，鼓室內(nèi)黏膜出現(xiàn)充血、水腫、滲出等。當壓差較小時，鼓膜輕度受壓，僅有耳堵塞感和脹悶感，有時耳鳴；壓差達8 kPa時，出現(xiàn)耳痛；達10.67kPa時，耳痛劇烈難忍，鼓膜廣泛充血，有時伴有惡心、眩暈、聽力減退；壓差達14.67kPa時，可引起鼓膜穿孔或破裂[1]。而當氧艙減壓時，外界壓力逐漸降低，鼓室內(nèi)氣體又不能及時從咽鼓管逸出，鼓室內(nèi)又成正壓狀態(tài)，使得鼓膜向外膨脹，鼓室內(nèi)黏膜受壓缺血。鼓室內(nèi)外壓差值大于6.3kPa時，可造成鼓膜和鼓室黏膜損傷[1]。

3.2 頭后仰側(cè)臥45°麻黃堿滴鼻有利于減少耳部不良反應 據(jù)文獻報道[4]，在HBO治療時出現(xiàn)鼓膜和中耳并發(fā)癥的發(fā)生率國外約為49%，國內(nèi)約為44.1%。須引起醫(yī)務人員的高度重視。有研究認為，在HBO治療前采用麻黃堿滴鼻后做捏鼻鼓氣調(diào)壓動作時可以減少耳部不良反應[5]，麻黃堿滴鼻后可收縮鼻腔及咽鼓管咽口周圍黏膜血管，利于咽鼓管咽口開放，對預防耳部不良反應有幫助。但咽鼓管有其特殊的解剖特點，周圍結(jié)構(gòu)較復雜，如滴鼻方法不當，麻黃堿滴鼻就不能起到預防作用。從鼻咽腔的局部解剖結(jié)構(gòu)和咽鼓管的解剖位置來分析，采用頭后仰側(cè)臥45°的體位滴鼻，麻黃堿可順著鼻腔外側(cè)壁，通過鼻后孔跌落到鼻咽部側(cè)壁的咽鼓管咽口附近，由于麻黃堿的血管收縮作用，使咽口黏膜收縮，利于咽鼓管咽口打開；而患者的吞咽、捏鼻鼓氣，可加強咽鼓管的開放，使氣體進入鼓室，鼓室內(nèi)外的壓力可不斷調(diào)整，保持平衡，利于減少耳部不良反應。觀察組采用此體位滴藥，耳部不良反應發(fā)生率較低，而對照組采用頭后仰平臥位滴鼻，由于后鼻黏膜光滑，麻黃堿滴鼻后直接流向口咽部，不能流到鼻咽部側(cè)壁，咽鼓管咽口難以開放，耳部不良反應發(fā)生率明顯高于對照組。兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。

3.3 臨床指導意義 表2結(jié)果顯示，觀察組雖然有部分患者出現(xiàn)耳堵、耳痛，但鼓膜損傷程度輕于對照組，3d只有10例出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷和松弛部輕度充血，患者不需中斷治療，只要采用頭后仰側(cè)臥45°的體位在HBO治療前和治療結(jié)束后向鼻腔滴1%鹽酸麻黃堿滴鼻液2～3滴，2～3d鼓膜即可恢復正常，從而最大限度地保證了治療的連續(xù)性。

本研究結(jié)果表明，頭后仰側(cè)臥45°體位麻黃堿滴鼻可減少HBO治療時耳部不良反應的發(fā)生，該方法滴鼻簡單、有效、易于操作，能保證HBO治療安全，患者樂于接受。

[1]李寧，黃懷.高壓氧臨床治療學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007：239-250.

[2]徐鴻翔，張莉，周諒，等.麻黃素滴鼻對提高高壓氧治療患者耐受性的觀察[J].海軍醫(yī)學雜志，2008，29（1）：21-22.

[3]Teed RW.Factor Producing obstruction of the auditory tube in submarinel[J].US Naval Med Bull，1994，45（2）：293-295.

[4]張偉，魯文軍，顧東勝，等.高壓氧治療的并發(fā)癥[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12（6）：370.

[5]徐先榮，張楊，金占國.中耳氣壓傷的歷史演變及研究進展[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2006，5（7）：41-45.