賈守梅

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

老年人譫妄、癡呆和抑郁的護(hù)理策略

3 相關(guān)證據(jù)

3.4 癡呆患者的護(hù)理 癡呆的主要特點(diǎn)就是多重認(rèn)知缺陷，引起患者的社會(huì)或職業(yè)功能損害和原先功能的下降。這些認(rèn)知缺陷包括記憶損害和至少一種以下癥狀：失語、失用、失認(rèn)或執(zhí)行功能下降。影響癡呆患者接受合理及時(shí)照顧的一個(gè)難點(diǎn)就是診斷，早期階段的癡呆患者往往處于未被識(shí)別和診斷的狀態(tài)。如果能早期識(shí)別，及時(shí)的干預(yù)和治療能協(xié)助患者預(yù)防不必要的殘疾，提高生活質(zhì)量，在較長的時(shí)期內(nèi)保留個(gè)人的功能，減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士應(yīng)該掌握癡呆的早期癥狀，并對(duì)此情況保持高度警惕，當(dāng)發(fā)現(xiàn)個(gè)體除了存在記憶下降或行為改變，還出現(xiàn)社會(huì)、職業(yè)或日常功能下降時(shí)，就應(yīng)懷疑是否癡呆的早期癥狀，而進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和實(shí)施個(gè)性化護(hù)理（Ⅱa級(jí)證據(jù)）[2]。

3.4.1 癡呆患者的護(hù)理模式（圖3）[2]

圖3 癡呆患者的護(hù)理模式

3.4.2 識(shí)別和評(píng)估 通過持續(xù)的觀察，護(hù)士應(yīng)積極 對(duì)患者進(jìn)行全面的標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，以排除或支持對(duì)癡呆的識(shí)別，監(jiān)測癡呆的進(jìn)展（Ⅱa級(jí)證據(jù)）。由于患者對(duì)自身疾病缺乏自知力，以及出現(xiàn)的認(rèn)知損害都會(huì)影響到他們陳述的有效性，因此，應(yīng)該從照顧者或其他渠道獲得可信的病史信息癡呆的原因有60多種，其中最常見的4種類型是：阿爾茨海默?。ˋlzheimer Disease）、血管性癡呆（Vascular Dementia）、額葉性癡呆（Frontotemporal Lobe Dementia）、Lewy癡呆（Lewy Body Dementia）以及混合性癡呆等（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。每種癡呆都有發(fā)作和疾病進(jìn)展的特征，但當(dāng)疾病進(jìn)展到后期階段，它們的表現(xiàn)都幾乎一樣，最終的結(jié)局也是共同的。為了盡量保持患者的功能和獨(dú)立性，護(hù)士需要對(duì)其癡呆類型進(jìn)行區(qū)分，以便針對(duì)患者的現(xiàn)存能力（隨癡呆類型而不同），而不僅是喪失能力，采取護(hù)理策略（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

癡呆是一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)診斷，需要詳細(xì)了解病史、體格檢查、工具性日?；顒?dòng)（IADL）／日?；顒?dòng)（ADL）評(píng)估、及心理測量如MMSE、FAQ。功能評(píng)估最好使用標(biāo)準(zhǔn)化工具如工具性日?；顒?dòng)（IADL）和軀體自我保持量表（Physical Self-maintenance Scale）。護(hù)士和家屬可使用功能評(píng)估分級(jí)工具（Functional Assessment Staging Tool，F(xiàn)AST）來評(píng)估患者的功能水平和制定護(hù)理計(jì)劃[2]。

3.4.3 護(hù)理策略 盡管任何事物都無法改變進(jìn)行性癡呆患者的最終結(jié)局，但護(hù)士仍需提供護(hù)理服務(wù)以提高患者癡呆病程中的生活質(zhì)量，如保持最佳的認(rèn)知功能、提高社會(huì)人際功能和日?；顒?dòng)功能、減少行為癥狀、合理及時(shí)地利用資源、為患者及照顧者提供充分的疾病和護(hù)理知識(shí)支持。

3.4.3.1 個(gè)性化護(hù)理策略 既然癡呆患者的表現(xiàn)廣泛：認(rèn)知缺陷、行為方面癥狀、心境改變，護(hù)理策略也應(yīng)該個(gè)性化和多種方式。護(hù)士熟悉癡呆的危險(xiǎn)因子和不同類型將有助于其提供護(hù)理策略。以往的護(hù)理策略常關(guān)注于患者的認(rèn)知缺陷，但值得注意的是，90%的患者都會(huì)在病程的某個(gè)階段出現(xiàn)行為方面的癥狀。護(hù)士應(yīng)該仔細(xì)記錄行為表現(xiàn)，尋找潛在的誘發(fā)因子（如疼痛、急性病變、藥物等），觀察其結(jié)果。行為問題常帶來嚴(yán)重的后果，如患者及照顧者的痛苦和生活質(zhì)量下降、不必要的住院等。非藥物干預(yù)和特殊行為技能常可作為應(yīng)對(duì)行為癥狀的首選方法，應(yīng)優(yōu)先于任何藥物的使用[2]。

3.4.3.2 患者功能的保存 護(hù)士在制定和實(shí)施護(hù)理策略時(shí)，應(yīng)該了解患者，識(shí)別他們?nèi)员Ａ舻哪芰Γ⒏鶕?jù)其能力安排環(huán)境。了解患者及其生活可以提高護(hù)理的針對(duì)性，使工作人員更好地理解患者，不會(huì)將自己的價(jià)值觀強(qiáng)加于患者，并能提高護(hù)患關(guān)系。認(rèn)知損害的患者過分的利用現(xiàn)存能力可能會(huì)導(dǎo)致更多的功能喪失，而針對(duì)能力的干預(yù)能提高患者現(xiàn)存能力，并能補(bǔ)償其喪失的功能。認(rèn)知障礙患者對(duì)環(huán)境的承受性較低，過分或不適宜的環(huán)境刺激會(huì)使他們出現(xiàn)激動(dòng)不安或退縮的行為。因此，護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的能力為其安排一個(gè)適當(dāng)?shù)奈锢砗蜕鐣?huì)環(huán)境，如減少噪音、增加活動(dòng)空間等（Ⅲ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.4.3.3 疼痛護(hù)理 對(duì)患有慢性疾病的老人來說，疼痛是一個(gè)常見問題，護(hù)理機(jī)構(gòu)里約有26%～83%患者存在疼痛。疼痛會(huì)導(dǎo)致老人步態(tài)不穩(wěn)、跌倒、營養(yǎng)不良、康復(fù)緩慢等。老年人的疼痛經(jīng)常未被識(shí)別和有效管理，在癡呆患者中更是如此，可能因?yàn)殡S著認(rèn)知的逐步喪失，他們無法表達(dá)疼痛及描述疼痛的主觀體驗(yàn)。因此，照顧癡呆患者的護(hù)士應(yīng)該懂得老年人的疼痛評(píng)估和管理，以促進(jìn)其軀體和情緒康復(fù)（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

對(duì)癡呆患者進(jìn)行疼痛的評(píng)估是復(fù)雜的，而準(zhǔn)確的評(píng)估是有效管理的關(guān)鍵。用量表評(píng)估疼痛水平常有賴于患者對(duì)疼痛的識(shí)別和描述。在癡呆早期，可用視覺模擬量表（Visual analog scales）來準(zhǔn)確評(píng)估疼痛；在癡呆中期，可運(yùn)用嚴(yán)重癡呆疼痛評(píng)估量表（the Pain Assessment in advanced Dementia，PAINAD）。PAINAD由5個(gè)條目組成：呼吸、發(fā)音減弱、面部表情、身體語言和痛苦[2]。

癡呆患者的疼痛如果得不到識(shí)別和處理，可表現(xiàn)出行為的變化，如對(duì)護(hù)理的抵抗、口頭或身體的攻擊、激動(dòng)、踱步、尋找出口、痛苦的表情、抑郁的癥狀和體征、及較低的認(rèn)知和軀體表現(xiàn)。中重度癡呆患者常用這些行為表達(dá)由疼痛、便秘、情緒低落、寒冷、饑餓和勞累帶來的不適，因此，對(duì)其疼痛的評(píng)估更加復(fù)雜。如果懷疑患者有疼痛，可以給予止痛劑和非藥物的干預(yù)方法。對(duì)癡呆患者的藥物治療應(yīng)該是規(guī)律的而不應(yīng)僅在需要時(shí)[2]。

3.4.3.4 非藥物干預(yù)方法 照顧癡呆患者的護(hù)士應(yīng)該懂得行為管理的非藥物干預(yù)方法，促進(jìn)患者的軀體和心理健康（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。存在認(rèn)知損害和感知缺陷患者的破壞性行為通常是對(duì)覺察到威脅的防御反應(yīng)，因此，可針對(duì)患者情況來減少其攻擊性。大約90%的患者都出現(xiàn)過破壞性行為，極大地影響了自身及照顧者的生活質(zhì)量。不同類型患者行為障礙出現(xiàn)的時(shí)間是不同的，對(duì)于阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，這些行為傾向于在晚期出現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)設(shè)法除去患者行為障礙的潛在原因，若無法識(shí)別原因，可運(yùn)用非藥物方法和溝通技巧進(jìn)行干預(yù)。有時(shí)，環(huán)境因素和工作人員態(tài)度也可能是患者行為問題的促發(fā)因素[2]。常見的改善癡呆患者認(rèn)知功能和行為表現(xiàn)的非藥物干預(yù)方法包括：（1）回憶療法（Reminiscence therapy，RT）：Woods B等的系統(tǒng)綜述表明，在患者處于癡呆早期就對(duì)其進(jìn)行回憶療法，不但可以提高患者的認(rèn)知功能，還可改善其心境及一般行為[4]；（2）現(xiàn)實(shí)定向（Reality Orientation，RO）：經(jīng)常給患者提供關(guān)于目前情況的信息，如患者是誰，目前在何處，當(dāng)前日期，周圍發(fā)生的事情，可提供時(shí)鐘、報(bào)紙、電視等工具。Spector等人的系統(tǒng)回顧表明，用現(xiàn)實(shí)定向?qū)ΠV呆患者進(jìn)行干預(yù)，可以改善患者的認(rèn)知能力和行為表現(xiàn)[5]；（3）記憶訓(xùn)練：Cochrane系統(tǒng)綜述表明，對(duì)早期阿爾茨海默病和血管性癡呆患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練對(duì)患者的認(rèn)知康復(fù)效果不顯著，這也可能與納入的研究數(shù)量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步從設(shè)計(jì)良好的研究中來證實(shí)個(gè)體化認(rèn)知康復(fù)干預(yù)的效果[6]。

3.4.3.5 藥物干預(yù) 癡呆患者的行為、心理癥狀及體征非常普遍。乙酰膽堿酯酶抑制劑可用于對(duì)其進(jìn)行治療。當(dāng)環(huán)境干預(yù)無效時(shí)，可使用抗精神病藥物控制患者的激動(dòng)和精神病性表現(xiàn)。傳統(tǒng)的抗精神病藥物療效中等，但錐體外系的副作用較大，包括帕金森綜合征、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等，影響了患者的功能。目前運(yùn)用的新型抗精神病藥物如奧氮平、利培酮等可用于治療患者的行為問題和其他癥狀，且錐體外系的副作用很小。因此照顧癡呆患者的護(hù)士應(yīng)該懂得藥物干預(yù)方法，提倡使用副作用較少的藥物（Ⅰa級(jí)證據(jù)）[2]。

3.4.3.6 參與性的護(hù)理決策與支持系統(tǒng) 在“以患者為中心”的護(hù)理模式下，患者有權(quán)利對(duì)治療做出決策。當(dāng)患者能力喪失時(shí)，可由家屬或指定代理人代為決策和溝通。護(hù)理干預(yù)需要包括家庭的力量和資源，理解家庭結(jié)構(gòu)，從而協(xié)商合作。因此，不論患者生活在社區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)士都應(yīng)與家屬或相關(guān)人員一起照顧患者（Ⅲ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.4.4 健康教育[2]如果親屬出現(xiàn)癡呆的癥狀（記憶力不可逆地慢慢喪失，如不能思考、推論、記憶和計(jì)劃，不能完成日常任務(wù)），以下事項(xiàng)可為照顧者提供幫助：（1）將患者狀況告訴醫(yī)務(wù)人員；（2）使用日記的形式，使患者能依賴其獲得暗示和提醒；（3）使用提示性信息，如日歷、動(dòng)作提示、放置老照片的影集，或談?wù)撟罱氖虑榈?，幫助患者提高注意力和交流能力；?）保持患者生活規(guī)律，如定時(shí)就餐、按時(shí)入睡，使用物品定點(diǎn)有序放置；（5）猜測患者想說的話，特別在他們出現(xiàn)找詞困難的時(shí)候，可提供詞匯支持，并對(duì)他們的想法和情感給予回應(yīng)；（6）對(duì)患者反復(fù)的敘述應(yīng)保持耐心，反應(yīng)如同第一次聽到；（7）引導(dǎo)患者保持靈活性，及時(shí)改變思路和行動(dòng)；（8）提供一個(gè)安全、可靠的步行環(huán)境，與患者一起散步，以防其走失；（9）為患者做一些他們無法完成的事情，但要其盡量完成力所能及之事；（10 白天適當(dāng)安排一些活動(dòng)，并為患者提供安全活動(dòng)的場所；（11）讓患者使用以前的熟悉的物品，將不安全的物品轉(zhuǎn)移；（12）患者個(gè)體情況不同，且經(jīng)常變化，以上建議可視具體情境運(yùn)用。

證 據(jù) 來 源

[1]Bol N，Edwards M，Heuvelmans M，et al.Screening for Delirium，Dementia and Depression in Older Adults.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2003，1-85.

任何一個(gè)組織的經(jīng)濟(jì)增長速度，也沒有家庭這個(gè)組織的經(jīng)濟(jì)增長速度快，一個(gè)家庭組建的時(shí)候可能一貧如洗，但是經(jīng)歷了幾年之后就有了“房子(廠房)、車子(設(shè)施)、孩子(下一代員工)、票子(現(xiàn)金流)、位子(行業(yè)位置)”。什么原因會(huì)使其有這么快的經(jīng)濟(jì)增長速度呢？全家人愿意共同使整個(gè)家庭成功的強(qiáng)烈愿望—“道”，全家一致的“道”，可以“與之死，可以與之生”，而不畏危。一個(gè)企業(yè)猶如一個(gè)家庭，需要有共同的“道”，如果“道”不同，只能算作一個(gè)分錢的“團(tuán)伙”，而不是家庭。因此，希望行業(yè)同仁能夠共同努力建立起屬于汽修行業(yè)的大家庭。

[2]Rossy D，Buchanan D，Burne D，et al.Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium，Dementia and Depression.In Nursing Best Practice Guideline：shaping the future of nursing[M].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004，1-181.

[3]Britton A，Russell R.Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD000395.

[4]Woods B.Spector A.Jones C.Reminiscence therapy for dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD001120.

[5]Spector A，Orrell M，Davies S.et al.Reality orientation for dementia The Cochrane Database of Systematic Roviews[M].The Cochrane Library.2003（3）.CD001119.

[6]Clare L，Woods RT，Moniz Cook，ED Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer’s disease and vascular dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews[M].The Cochrane Library.2006（3）.CD003260.

附錄：本節(jié)所依據(jù)的證據(jù)分級(jí)（RNAO，2004）

Ⅰb：證據(jù)來源于至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

Ⅱa：證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)的對(duì)照研究。

Ⅱb：證據(jù)來源于至少一個(gè)其他類型的非隨機(jī)的類實(shí)驗(yàn)性研究。

Ⅲ：證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究，如對(duì)比研究、相關(guān)性研究或個(gè)案研究。

Ⅵ：證據(jù)來源于專家委員會(huì)報(bào)告或建議，或／和權(quán)威部門的臨床經(jīng)驗(yàn)。

A級(jí)推薦：證據(jù)來源于至少一項(xiàng)RCT，或?qū)CT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；

B級(jí)推薦：證據(jù)來源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，但缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；

C級(jí)推薦：證據(jù)來源于專家委員會(huì)報(bào)告或建議，或／和權(quán)威部門的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏能夠直接應(yīng)用的高質(zhì)量研究。