姜偉峰

（浙江省德清縣中醫(yī)院，浙江 德清 313200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laporoscopic cholecystectomy，LC）由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已成為手術(shù)治療大部分膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)[1]。急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）發(fā)生率約占急性膽囊炎的5%～10%，膽囊內(nèi)并無結(jié)石存在。本病多見于男性、老年病人。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似，腹痛癥狀常因病人伴有其他嚴(yán)重的疾病而被掩蓋，易造成誤診和延誤。近年來，AAC發(fā)病率有升高趨勢(shì)?，F(xiàn)將我科對(duì)60例AAC患者的治療及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年5月～2010年11月我科共收治急性非結(jié)石性膽囊炎患者60例。均經(jīng)B超、CT檢查、肝膽系統(tǒng)核素掃描等確診。年齡55～79歲，平均67.5歲。所有患者中發(fā)生于創(chuàng)傷和手術(shù)后者35例（其中脾切除術(shù)后、脾功能亢進(jìn)者11例，急、慢性胰腺炎術(shù)后10例，高血壓腦出血術(shù)后4例，肝破裂修補(bǔ)4例，胃大部切除術(shù)后3d3例，救治燒傷后3例），膽囊管畸形及膽囊管囊性擴(kuò)張10例，并存其他疾病15例（高血壓6例，冠心病4例，慢性支氣管炎及肺氣腫共5例）。兩組患者在年齡、性別、病史、病程及合并癥等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥和死亡率的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）協(xié)助病人完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，了解心、肺、肝、腎等重要器官的功能，了解膽囊大小，膽囊壁的厚度及其與周圍臟器的關(guān)系，從而估計(jì)手術(shù)的難度；（2）常規(guī)備皮、青霉素皮試、配血，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備時(shí)，由于LC手術(shù)的4個(gè)切口分散在臍部和右上腹，要用松節(jié)油徹底清洗臍部，再用安爾碘消毒，以防臍旁切口感染[2]。另外，清洗時(shí)避免弄破皮膚。

2.1.2 胃腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高纖維及低脂易消化的食物。術(shù)前2d禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物，必要時(shí)術(shù)前給予灌腸。放置胃管排空內(nèi)容物，以增加術(shù)野的顯露，減少穿刺過程中胃被穿破的危險(xiǎn)，減少病人的不適，亦可在全麻插管后再插入，插入胃管后應(yīng)反復(fù)抽空胃內(nèi)積氣和胃液。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后評(píng)估 手術(shù)情況、身體狀況、心理和認(rèn)知狀況。

2.2.2 一般護(hù)理 術(shù)后取平臥位，頭側(cè)一邊，以保持呼吸通暢，低流量持續(xù)吸氧6h，促進(jìn)肺部換氣，加大CO2彌散的程度。由于術(shù)后早期患者自主呼吸不完全，術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，立即向醫(yī)師匯報(bào)并做出適當(dāng)處理。待血壓穩(wěn)定，病人完全清醒后，取半臥位，密切觀察體溫、脈搏、血壓及呼吸的變化，每4h監(jiān)測(cè)并記錄一次，待生命體征穩(wěn)定后停止監(jiān)測(cè) 鼓勵(lì)并協(xié)助患者翻身、深呼吸，術(shù)后6h床上活動(dòng)，24h若無不適，應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以達(dá)到增加肺活量、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的目的。

2.2.3 T型引流管的護(hù)理 妥善固定引流管，使其保持有效引流，在活動(dòng)或改變體位時(shí)，要注意引流管水平的高度不要超過腹部切口的高度，防止引流液返流。護(hù)理人員應(yīng)定期更換外接引流管及引流瓶，保持清潔。觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀。如無特殊情況，一般在術(shù)后2周即可拔管。拔管后1周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏、發(fā)生腹膜炎等，觀察患者體溫、有無黃疸及腹痛的再發(fā)作，以便做出及時(shí)處理。

2.2.4 切口感染的護(hù)理 術(shù)后主要觀察劍突下和臍下切口有無紅、腫、發(fā)熱、滲液或針刺樣疼痛，每天至少檢查傷口及詢問患者2次。若患者傷口有針刺樣疼痛，則高度懷疑患者切口感染，在向患者講明原因，在消除患者顧慮的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，撐開切口，吸出膿液，用絡(luò)合碘溶液和雙氧水反復(fù)沖洗切口，再用碘紡紗條或者凡士林紗條引流。每天對(duì)傷口進(jìn)行換藥，必要時(shí)可將抗生素干粉劑留置于切口。

2.2.5 飲食的護(hù)理 麻醉清醒后可拔除胃管及導(dǎo)尿管。手術(shù)當(dāng)天禁食，次日中午開始進(jìn)食少量流質(zhì)食物，由流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后4d可進(jìn)普食，少食多餐，忌食辛辣、油膩的食品，宜進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂食物、多食新鮮水果蔬菜。禁食或嘔吐頻繁的患者應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以維持水、電解質(zhì)的平衡。

2.2.6 健康宣教 糖尿病、高血壓者，應(yīng)遵醫(yī)囑堅(jiān)持藥物治療，養(yǎng)成良好的休息規(guī)律，預(yù)防感冒，注意氣溫變化，保持心情愉快并適當(dāng)活動(dòng)。

3 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者護(hù)理觀察指標(biāo)療效比較（±s）

表1 兩組患者護(hù)理觀察指標(biāo)療效比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣開始時(shí)間（d）術(shù)后排氣持續(xù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 46.2±14.5 153.2±61.6 2.45±0.68 60.88±10.407.3±3.3對(duì)照組 91.6±53.3 267.7±28.8 5.17±0.86 38.41±9.32 12.7±2.5 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡情況比較 例（%）

4 討論

急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床癥狀和結(jié)石性膽囊炎相似，但患者常處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后，加之發(fā)病率低，影響因素較多，早期不易診斷，易發(fā)生誤診。其原因可能有：（1）臨床醫(yī)師對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，診斷往往延遲或先行內(nèi)科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時(shí)才行手術(shù)治療，除本身病變急驟外，這也是其預(yù)后差的主要原因之一；（2）無特異性臨床表現(xiàn)，如右上腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，絕大多數(shù)AAC可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn)；（3）被原發(fā)病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性的疾病，不能準(zhǔn)確主訴及配合檢查。正確的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)急性AAC的治療與預(yù)后有重要的意義。術(shù)前準(zhǔn)備能夠保證急性膽囊炎手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后病情觀察、體位的護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理及飲食護(hù)理等措施，是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療有效率的關(guān)鍵。由于腹腔鏡手術(shù)多采用電凝和電切方法，對(duì)身體可造成熱損傷，其癥狀可出現(xiàn)在術(shù)后1～2周，此時(shí)患者已出院，若患者缺乏相關(guān)知識(shí)，可能會(huì)延誤就診。因此，在患者出院前，除常規(guī)宣教外，還應(yīng)給予個(gè)體化指導(dǎo)，告知患者如出現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。

[1]李波.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的護(hù)理特點(diǎn)及體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（10）：81-82.

[2]周英娣，童志琴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前后的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（19）：2765-2766.

[3]南愛珍.急性膽囊炎患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（12）：94-95.