李艷 聶遠 潘曉輝 蔣衛(wèi)玲

（南華大學附一醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001）

膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder，CUB）是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，居美國常見惡性腫瘤第四位[1]，可發(fā)生于膀胱的各層組織。該病按組織學來源可分為上皮性腫瘤及非上皮性腫瘤兩大類，其中上皮性腫瘤占CUB的95%以上。關(guān)于本病的治療，膀胱全切加尿流改道術(shù)是根治性方案，同時也是CUB治療的金標準[2]。但該方案弊端在于患者術(shù)后、尿流改道后必須終身配戴尿袋，雖然在目前來說是一種較為安全可靠的永久性尿流改道術(shù)，但嚴重影響患者自身形象，給患者帶來了極大不便，且使得患者的社會功能及日常生活均受到嚴重影響，患者難免產(chǎn)生情緒低落、抑郁、絕望等心理問題，生活質(zhì)量嚴重降低。認知行為干預(yù)（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）是通過改變患者對疾病的錯誤認知，同時結(jié)合行為訓(xùn)練，樹立合理認知，改善不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量的方法。為減輕膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)后CUB患者心理壓力，提高其生活質(zhì)量，筆者對21例患者進行了認知行為干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 —般資料 選擇我院泌尿外科2007年1月～2011年9月收治的CUB患者42例，其中，男性29例，女性13例，年齡41～79歲，平均年齡（61.3±19.7）歲；所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實為CUB，且行膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)。所有患者均自愿參與本次研究，排除合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、嚴重肝腎功能不良性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤等嚴重影響生活質(zhì)量疾病患者，排除精神障礙性疾病患者。將上述患者隨機分為對照組與觀察組各21例，兩組在性別、年齡、疾病分期、手術(shù)方式、社會背景、經(jīng)濟狀況、文化程度等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術(shù)后病情觀察、造口袋及時更換、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防知識的宣教、相關(guān)泌尿外科惡性腫瘤康復(fù)知識宣傳手冊發(fā)放等泌尿外科惡性腫瘤術(shù)后常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予認知行為干預(yù)。具體實施以主管護士與患者一對一為主、集體干預(yù)為輔的形式進行，具體措施如下。

1.2.2.1 認知重建 根據(jù)理性情緒療法中的認知識別—轉(zhuǎn)換—替代的方法，以講座、小組討論、角色扮演的形式，指出患者不良情緒及心理狀態(tài)的不合理信念，修正患者對醫(yī)療費用、家庭責任、自身形象及對參與社會活動的擔憂等問題的錯誤認識、不合理認知及不利于康復(fù)的應(yīng)對方式，使之從心理上認識到膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)對于膀胱癌治療的必要性，并在思想上逐漸接受術(shù)后排尿方式的改變。

1.2.2.2 相關(guān)知識講解 由主管護士根據(jù)每位患者文化程度及接受能力，一對一的以通俗易懂的語言進行相關(guān)疾病知識及心理調(diào)節(jié)知識的講解，并使患者家屬參與到講解中，可同時結(jié)合圖片或視頻等形式介紹膀胱全切及腹壁造口尿流改道對本病的治療價值[3]，并使之了解尿流改道后將面臨的問題及相應(yīng)的解決方法，鼓勵患者以樂觀積極的心態(tài)面對尿流改道帶來的不便，并教會患者如何將尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以維護其自尊；同時講解腹壁造口自我護理知識，保持造口清潔，避免感染及異味，如此一來，既能增加患者自信，使之減輕參與社會活動的顧慮，又能避免因造口感染導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 放松療法[4]患者仰臥，輕閉雙眼，根據(jù)主管護士口述的方法進行緩慢深呼吸、全身肌肉放松，時間為15min，之后輔以20min的舒緩音樂欣賞，以緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，使之全身心放松，之后給予純美景觀圖片及視頻觀賞20min，以引導(dǎo)患者產(chǎn)生輕松、愉快、舒適的情緒。上述方法2次／d，連續(xù)2周為1療程，總療程為6～8周。

1.3 觀察指標

1.3.1 心理狀態(tài)評估 所有患者護理前后均通過抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）進行心理狀態(tài)評估，并對比兩組護理前后心理狀態(tài)得分情況。

1.3.2 生活質(zhì)量（QOL）評估 經(jīng)過上述護理干預(yù)措施6～8周后，利用李魯?shù)萚5]研制的適用于中國人群的簡明SF-36中文版量表對所有患者進行生活質(zhì)量調(diào)查，并對比結(jié)果。內(nèi)容包括患者生理功能（PF）、總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、精神健康（MH）、活力（VT）、情感職能（RE）、社會功能（SF），共8個維度。

1.4 統(tǒng)計學方法 本組資料所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 13.0軟件進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)評估（SDS、SAS）結(jié)果 兩組患者經(jīng)過上述常規(guī)護理及認知行為干預(yù)后，SDS及SAS評分均較前有所下降，但觀察組SDS及SAS評分在護理前后差異均具有顯著意義（P＜0.01），而對照組護理前后比較差異無顯著意義（P＞0.05），且觀察組護理后SDS與SAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

注：表示同組與護理前相比，＊P＜0.01；表示與對照組護理后相比＃P＜0.05.

組別 n SDS SAS護理前 護理后觀察組 21 51.38±8.73 44.13±8.12＊＃ 54.31±8.49 45.31±9.67＊＃護理前 護理后對照組 21 50.72±8.57 49.87±8.61 53.92±8.21 51.63±9.13

2.2 SF-36問卷調(diào)查結(jié)果 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組經(jīng)常規(guī)護理，觀察組經(jīng)認知行為干預(yù)后，觀察組患者SF-36各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05），差異有顯著意義（表2）。

表2 兩組患者護理干預(yù)后生活質(zhì)量比較

3 討論

隨著社會的發(fā)展，健康觀念和醫(yī)學模式也發(fā)生著巨大的變化。健康不僅僅指的是沒有疾病的生理健康，更包括生理、心理及社會功能等各個方面的完好狀態(tài)。生活質(zhì)量（QOL）最早是作為社會學指標使用的，目前已被廣泛應(yīng)用于各種慢性疾病患者生活狀態(tài)的評價和干預(yù)評估。生活質(zhì)量目前已不僅僅是衡量一個人生活好壞的指標，已成為評價人健康狀態(tài)的重要標準。CUB是泌尿外科最常見惡性腫瘤，其中移行上皮癌＞90%，其余少數(shù)為腺鱗癌。在我國，泌尿系腫瘤中膀胱腫瘤的發(fā)病率最高，且該病早期診斷較為困難，確診時已有5%發(fā)生轉(zhuǎn)移，＞70%的膀胱腫瘤較易復(fù)發(fā)，其中30%復(fù)發(fā)后的惡性程度加重[6]。關(guān)于本病的治療，目前以膀胱全切術(shù)加尿流改道術(shù)為最佳方案，而術(shù)后患者因尿流改道導(dǎo)致的排尿方式改變卻常給患者帶來心理、生理及日常生活和社會活動的極大不便，因此，引發(fā)的心理問題及生活質(zhì)量的降低，已引起廣大泌尿外科專家學者的關(guān)注[7]。

筆者在本次研究中，通過對觀察組21例CUB膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)術(shù)后患者進行自我認知及疾病認知的重建、相關(guān)疾病知識、心理調(diào)節(jié)知識的講解，以及身心放松療法等認知行為干預(yù)措施，使患者減輕了心理顧慮、增強了參與社會活動及生活的信心，同時，通過相關(guān)知識的講解使之掌握避免造口感染的預(yù)防方法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對于心理狀態(tài)的評價，筆者應(yīng)用能夠較為直觀地反應(yīng)患者抑郁、焦慮程度及主觀感受的抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）進行評估，同時利用包括分屬于心理及生理健康8個維度內(nèi)容的簡明SF-36中文版量表進行生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組SDS及SAS評分的改善均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。簡明SF-36中文版量表中所調(diào)查的各個維度的評分中，6個維度評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），僅生理功能（PF）及軀體疼痛（BP）在干預(yù)前后無顯著改變，但總體QOL評分則顯著改善（P＜0.05）。對于膀胱癌膀胱全切加腹壁造口尿流改道術(shù)后患者，主要問題就是因排尿方式的改變及尿袋的佩戴帶來的不便導(dǎo)致的患者心理狀態(tài)改變，從而使之喪失對生活及各種社會活動的信心及熱情，并由此導(dǎo)致其生活質(zhì)量的嚴重降低。通過本次研究結(jié)果可說明，經(jīng)筆者等對所研究患者的認知行為干預(yù)及相關(guān)護理措施的實施，患者心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，生活信心明顯增加，由此即可直接或間接的使其生活質(zhì)量大大提高。

[1]Karl A，Zaak D，Tilki D，et al.Diagnosis of urothelial carcinoma[J].Urologe A，2008，Mar，47（3）：357-367.

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[5]李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預(yù)防醫(yī)學雜志，2002，3，36（2）：109-113.

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[7]Stein JP，Quek ML，Skinner DG.Lymphadenectomy for invasive bladder Cancer：I.historical perspective and contemporary rationale[J].BJU Int，2006.97（2）：227-231.