朱桂娟

（浙江省紹興市人民醫(yī)院手外科，浙江 紹興 312000）

斷指再植是手外科和顯微外科的一項(xiàng)專門技術(shù)，是挽救離斷手指、恢復(fù)手部功能的有效措施。斷指再植術(shù)后最常見的并發(fā)癥是血管危象，合理預(yù)防并及時(shí)處理血管危象是提高再植指成活率的關(guān)鍵。血管危象的發(fā)生與否和護(hù)理人員的合理護(hù)理有密切關(guān)系[1]。2010年5月～2011年3月，我院收治斷指再植術(shù)患者80例（138指），對部分患者采用預(yù)見性護(hù)理措施，效果較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年5月～2011年3月收治的斷指再植術(shù)患者80例（138指），按隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組男28例（49指），女12例（19指），年齡12～63歲，平均年齡（33.6±10.4）歲；其中拇指15指，食指16指，中指12指，環(huán)指14指，小指11指；致傷原因：刀傷15例，電鋸傷13例，絞傷8例，其它4例。對照組男26例（48指），女14例（22指），年齡8～59歲，平均年齡（32.9±8.2）歲；其中拇指17指，食指18指，中指13指，環(huán)指12指，小指10指；致傷原因：刀傷12例，電鋸傷14例，絞傷6例，其它8例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、部位、病情等方面差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 原因分析

1.2.1 手術(shù)因素 手術(shù)過程中若臨床醫(yī)生對血管損傷程度未能準(zhǔn)確判斷，對血管壁內(nèi)絮狀漂浮物未能認(rèn)真觀察，對血管損傷段的修剪不夠徹底，直接進(jìn)行血管端端吻合，血管呈內(nèi)翻吻合，縫合時(shí)不對稱等原因均可導(dǎo)致血栓形成。

1.2.2 心理因素 斷指再植患者多突然受傷，疼痛劇烈且擔(dān)心預(yù)后，易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼的心理，使交感神經(jīng)興奮并增加兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血管收縮或痙攣，造成吻合口局部血流減慢，從而形成血栓。

1.2.3 環(huán)境因素 室溫過低易導(dǎo)致血管收縮，影響血液循環(huán)，引起動(dòng)脈痙攣；室溫過高則會(huì)加速組織耗氧代謝。此外，嘈雜的環(huán)境會(huì)使患者煩躁不安并影響患者的休息和睡眠，從而導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。

1.2.4 疼痛因素 斷指再植術(shù)會(huì)使患者劇烈疼痛，疼痛首先損害患者的心理及精神狀態(tài)，使之產(chǎn)生憂郁及恐懼心理，這種心理狀態(tài)反過來又使疼痛加劇，形成惡性循環(huán)。疼痛可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，通過神經(jīng)體液因素使機(jī)體釋放兒茶酚胺及前列腺素等損傷因子，引起周圍血管收縮，導(dǎo)致血管危象。

1.2.5 吸煙 煙中的尼古丁等物質(zhì)可以使周身小動(dòng)脈收縮，血管阻力增加，同時(shí)還能使血小板凝集，粘稠度增加，血流變緩，易造成吻合血管的栓塞和痙攣，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。被動(dòng)吸煙與主動(dòng)吸煙對再植指的愈合同樣有害，均易誘發(fā)血管危象。

1.2.6 其他因素 部分患者未能遵醫(yī)囑，依從性較差，不配合治療和護(hù)理，活動(dòng)過早，私自下床，隨便改變體位等使血管受牽拉，反射性的引起血管痙攣，造成血管危象；因感染導(dǎo)致血管持續(xù)痙攣，形成血栓；便秘導(dǎo)致上肢靜脈回流受阻，產(chǎn)生靜脈危象。

1.3 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者血管危象的發(fā)生率比較

表2 兩組患者再植指成活率比較

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理 即傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，如吸氧、抗感染、適宜溫度、再植指血運(yùn)觀察等。

2.2 預(yù)見性護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)通過有效溝通等方式了解患者的心理需求，了解患者恐懼、焦慮、悲觀的原因，做好患者的心理安慰和精神支持工作。向患者說明手術(shù)的過程、預(yù)后情況、如何配合手術(shù)等應(yīng)注意的問題，講述積極配合手術(shù)及護(hù)理的重要性，積極配合手術(shù)。告知患者緊張、焦慮等不良情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和血管痙攣，影響手術(shù)效果。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意自己的語言，不能使用刺激性的語言，以免增加患者的焦慮情緒[2]。

2.2.2 有效鎮(zhèn)痛 疼痛在夜間尤為明顯，白天因親友的照顧、病友的交流等分散患者的注意力，同時(shí)因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的治療使患者疼痛減輕。夜間安靜時(shí)患者注意力高度集中，感覺得到手指明顯疼痛，同時(shí)因夜間迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈易發(fā)生痙攣而致動(dòng)脈危象。因此，術(shù)后應(yīng)采取預(yù)防性用藥，不要等到患者疼痛難忍時(shí)再用藥，應(yīng)定時(shí)用藥。護(hù)士人員應(yīng)重視疼痛的心理反應(yīng)，與患者有效溝通，建立良好的關(guān)系，指導(dǎo)患者采取聽音樂、深呼吸等方法分散注意力，從而減輕疼痛。

2.2.3 環(huán)境條件護(hù)理 病室應(yīng)通風(fēng)良好，光線充足。保持適宜的溫度（22～25℃）和相對濕度（50%～60%）；用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒，1次／h，2次／d；用40～60W的烤燈照射再植指，增加手部溫度；用半導(dǎo)體皮溫機(jī)測量手指皮膚溫度，與健側(cè)對比應(yīng)控制在2℃之內(nèi)，如果兩側(cè)溫差大于3℃，說明發(fā)生血管危象，應(yīng)立即檢查并處理。

2.2.4 體位護(hù)理 術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格限制患指的活動(dòng)，絕對平臥休息?；贾蕴Ц咄庹梗岳陟o脈回流。禁止患側(cè)臥位，以防患肢受壓，抑制血液的回流。

2.2.5 血管危象的觀察 靜脈危象常表現(xiàn)為患指皮溫下降，皮膚暗淡發(fā)紫，皮紋消失或變淺；毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，有脈搏，指腹張力增加并膨脹；指端側(cè)方切口出血活躍，血液先為淡紫色，之后呈鮮紅色[3]。動(dòng)脈危象常表現(xiàn)為患側(cè)肢體的皮溫下降，皮膚蒼白或灰暗，皮膚皺紋加深并出現(xiàn)花斑；指端側(cè)方切開不出血或出少量暗紅色血液；指腹張力下降或癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，脈搏減弱或消失。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者再植指的血運(yùn)情況，密切觀察患指的顏色、溫度、腫脹程度、指壓和針刺指端放血情況等指標(biāo)。一般術(shù)后觀察頻率為：第1天，15～30min／次，2～7d，1h／次，8～14d，2h／次。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血管危象的表現(xiàn)，應(yīng)立即匯報(bào)處理。

2.2.6 其他護(hù)理 值班護(hù)士應(yīng)向患者及家人說明吸煙對再植指成活的嚴(yán)重危害，叮囑患者戒煙，病房內(nèi)應(yīng)禁止吸煙，讓病友之間相互監(jiān)督，防止患者被動(dòng)吸煙：應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)病房的檢查及督促；建議患者合理膳食，以保證大便通暢；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者活動(dòng)患肢；重視預(yù)防用藥，防止發(fā)生感染。

3 討論

斷指再植術(shù)在我國創(chuàng)傷領(lǐng)域已非常普及并日趨完善，是挽救離斷手指，恢復(fù)手指功能的有效措施[4]。但斷指再植手術(shù)結(jié)束并不等于再植指成活，血管危象的發(fā)生會(huì)影響斷指再植術(shù)的成功。本次研究結(jié)果顯示，治療組的護(hù)理效果高于對照組，說明針對血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素采取正確的預(yù)見性護(hù)理措施，可有效減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高斷指再植的成功率，利于患者康復(fù)。血管危象的發(fā)生與多種因素有關(guān)，除手術(shù)因素外，術(shù)后護(hù)理工作對預(yù)防血管危象的發(fā)生起關(guān)鍵作用。護(hù)理斷指再植患者除了要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)具有敏銳的病情觀察能力，及時(shí)處理并匯報(bào)，及時(shí)控制疼痛，做好患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，從而幫助病人安全渡過危險(xiǎn)期，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]江瀾.斷指再植的術(shù)中配合及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（3）：285-286.

[2]劉曉芳.斷指再植的術(shù)中配合和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（8）：129-131.

[3]朱雪輝.斷指再植術(shù)后血管危象的預(yù)防與護(hù)理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20（20）：2417.

[4]石榮光，李冬梅，王琳，等.護(hù)理程序?qū)嘀冈僦不颊咝g(shù)后環(huán)境干預(yù)的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：5-7.