吳麗華 汪小華 盧玨 顧潔

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院以內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損引起的一組臨床綜合征，也是多種心臟病的最終結(jié)局。目前CHF發(fā)病率逐年升高[1]，這與人口老齡化、冠心病診療水平提高、患者存活時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[2－3]，并且已成為嚴(yán)重影響公眾健康的心血管疾病。CHF具有高住院率和高死亡率的特征，它是65歲以上患者最常見的住院原因[4]，約59%的男性患者和45%女性患者在首發(fā)癥狀5年內(nèi)死亡[5]。缺乏對(duì)自我管理行為和藥物治療的依從性是影響CHF患者療效和預(yù)后的關(guān)鍵所在，也是CHF患者復(fù)發(fā)再入院的重要原因之一。因此，如何有效地管理這類患者、改善其預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用，也已成為了人們所關(guān)心的重點(diǎn)。而本研究旨在探索規(guī)范化自我管理項(xiàng)目對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響，為臨床護(hù)理決策提供更加科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究從2010年1～5月收集的病例中，選擇在此之前因心衰反復(fù)入住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（3個(gè)病區(qū)）、心功能在Ⅲ－Ⅳ級(jí)的慢性心衰患者62例，其中男性37例，女性25例，年齡39～84歲，平均年齡（66.57±12.40）歲?；A(chǔ)心臟病分別為冠心病34例（54.84%），高血壓性心臟病 13 例 （20.97%），擴(kuò)張型心肌病 11 例（17.74%），風(fēng)濕性心臟病合并心臟瓣膜病2例（3.23%），其他類型心臟病2例（3.23%）。心功能分級(jí)按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史和各項(xiàng)檢查結(jié)果排除急性冠脈綜合癥、急性肺栓塞、肝腎功能衰竭、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。所有入選對(duì)象聽力和視力均正常，無(wú)精神障礙性疾病。

1.2 方法 記錄患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、聯(lián)系地址和電話、本次發(fā)生心衰的誘因、心率、血壓、心臟基礎(chǔ)疾病。所入選患者的經(jīng)濟(jì)情況均較好。并按照隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組和對(duì)照組。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 對(duì)照組的一般護(hù)理措施 所有對(duì)照組只采取常規(guī)護(hù)理措施，住院期間按照蘇大附一院心血管內(nèi)科心衰的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施，出院常規(guī)指導(dǎo)一般隨訪治療管理，我院為每月電話隨訪一次。

1.3.2 干預(yù)組的護(hù)理措施

1.3.2.1 自我管理項(xiàng)目的內(nèi)容 包括：（1 強(qiáng)化教育內(nèi)容，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改善患者對(duì)治療的依從性。不同文化程度的患者對(duì)疾病的理解能力不同，通過講授、個(gè)別指導(dǎo)、發(fā)放宣傳資料等形式實(shí)現(xiàn)有效的溝通，使患者及家屬理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；（2）培養(yǎng)患者的自我管理能力：教會(huì)患者和家屬測(cè)脈搏、血壓、體重，記尿量的方法，并發(fā)放自制的監(jiān)測(cè)表格。讓患者知道尿量和體重是病情變化的晴雨表，告訴他們?nèi)绾巫R(shí)別心衰癥狀及急性加重的表現(xiàn)，注意一些并發(fā)癥及相關(guān)疾病的控制和治療，明白所用藥物的名稱、劑量、用藥目的和常見的不良反應(yīng)。讓患者主動(dòng)參與治療，從而在獲得良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提高患者依從性，提高自我護(hù)理水平，改善臨床預(yù)后；（3）建立隨訪制度，更有效控制心衰。建立規(guī)范的CHF患者回訪記錄和健康檔案，通過門診隨訪和按計(jì)劃進(jìn)行電話和家庭隨訪的方法指導(dǎo)藥物調(diào)整，讓患者學(xué)會(huì)和掌握自我管理的方法；（4）訓(xùn)練：指導(dǎo)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng) 根據(jù)病情制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)。具體康復(fù)訓(xùn)練方案參考有關(guān)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方修改制定[6]。原則上從低運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)地緩慢增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；（5）合理引導(dǎo)患者，增強(qiáng)對(duì)治療的認(rèn)識(shí)、信心和耐心，才可以從中獲益。應(yīng)用深呼吸松弛方法合并心身治療，對(duì)于以抑郁焦慮為主的心理障礙引起的氣急、胸悶、心動(dòng)過速和高血壓患者的心理健康，做到早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀，并及時(shí)加以干預(yù)，使其保持情緒穩(wěn)定，能夠積極參與到護(hù)理活動(dòng)中，為下一步的治療奠定基礎(chǔ)。

1.3.2.2 自我管理項(xiàng)目實(shí)施程序（表1）

表1 慢性心衰患者的自我管理教育實(shí)施程序

1.3.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)10個(gè)月后統(tǒng)計(jì)兩組患者的病死率、再入院率、再入院患者平均住院日。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包處理。實(shí)驗(yàn)前后所得數(shù)據(jù)為計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 Pearson卡方（Chi-Square）檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較 兩組之間在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、心臟基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況上比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表2 兩組患者基線情況比較n（%）

2.2 兩組患者病死率、再入院率及平均每次住院天數(shù)比較 10個(gè)月后，干預(yù)組的病死率較對(duì)照組下降，但差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）；而干預(yù)組的再住院率和平均每次住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者10個(gè)月內(nèi)病死率、住院情況比較n（%）

3 討論

3.1 缺乏有效的自我管理是CHF患者再住院率升高的主要原因 慢性心力衰竭是一種以心室功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和外周血流分布異常為特征的病理生理綜合征，是心血管疾病中引起死亡的最主要原因之一[7]。近20年來(lái)，心衰的治療有了很大的進(jìn)展，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、心臟再同步化治療以及心臟移植等藥物或手段，均可降低心衰死亡率[8－10]。然而，在繁忙的工作中，醫(yī)護(hù)人員往往沒有意識(shí)到應(yīng)該對(duì)門診和住院患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)督管理，患者會(huì)因沒有癥狀就不到門診隨訪，甚至自行減藥、停藥，從而導(dǎo)致CHF患者的再住院率升高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。在影響CHF患者再次入院的眾多因素當(dāng)中，自我護(hù)理知識(shí)缺乏和未按照CHF患者自我護(hù)理的要求去做，如未限制飲食中鈉鹽的攝入、未每日測(cè)量體重、未限制體力活動(dòng)和未按時(shí)服藥是其主要誘因[11]。有研究表明[12]，呼吸道感染、勞累和情緒激動(dòng)是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要誘因（本研究中住院誘因多為肺部感染，多數(shù)患者不知道肺部感染可加重CHF），而自我管理能力低下更是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要原因。因此，如何系統(tǒng)、具體地制定和實(shí)施規(guī)范化自我管理項(xiàng)目，以及它會(huì)給CHF患者帶來(lái)多少影響和益處，成為我們思考和研究的方向。

3.2 本研究中實(shí)施的規(guī)范化自我管理項(xiàng)目對(duì)CHF患者預(yù)后的影響 本研究實(shí)施規(guī)范化的自我管理項(xiàng)目，該項(xiàng)目主要是讓患者主動(dòng)參與藥物、飲食、心理、社會(huì)以及癥狀的管理，通過自己的行為，主動(dòng)改變生活方式、監(jiān)測(cè)和管理疾病的癥狀和征兆，從而在獲得良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提高患者依從性，最后達(dá)到改善CHF患者預(yù)后的目的。結(jié)果顯示，10個(gè)月后隨訪，干預(yù)組的CHF患者再住院率和平均住院天數(shù)較對(duì)照組明顯下降，差異有顯著意義。干預(yù)組的病死率較對(duì)照組有所下降，但差異無(wú)顯著意義，這可能與干預(yù)時(shí)間有限有關(guān)系。本研究實(shí)施的自我管理項(xiàng)目，在CHF患者中產(chǎn)生積極的作用是多方面共同作用的結(jié)果，讓患者主動(dòng)參與疾病的管理，服藥依從性提高了，加上家庭成員的協(xié)助與配合、必要的心理疏導(dǎo)及在專業(yè)人士協(xié)助下進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，都是促使CHF患者預(yù)后改善的多方面因素。

[1]Lloyd-Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics-2009update.A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J].Circulation，2009，119：e21–181.

[2]Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of European Society of Cardiology，Dickstein K，Cohen-Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）[J].Eur Heart J 2008，29（19）：2388-2442.

[3]Smeulders ES，van Haastregt JC，van Hoef EF，et al.Evaluation of a self-management programme for congestive heart failure patients：design of a randomized controlled trial[J].BMC Health Serv Res 2006，6（7）：91.

[4]Smith ER.Heart failure-are we making progress？[J].Can J Cardiol，2002，18（10）：1124-1125.

[5]Levy D，Kenchaiah S，Larson MG，et al.Long term trends in the incidence of and survival with heart failure[J].N Eng JMed，2002，347（18）：1397-1402.

[6]楊祖福，孟申.慢性心力衰竭的康復(fù)治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12（12）：1081-1083.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2003，3l（3）：7-23.

[8]Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Engl J Med，2004，350（21）：2140-2150.

[9]Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Eng JMed，2005，352（15）：1539-1549.

[10]Bardy GH，Lee KL，Mark DB，et al.Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure[J].N Engl J Med 2005，352（3）：225-237.

[11]Callaghan D.Healthy behaviors，self-efficacy，self-care，and basic conditioning factors in older adults[J].J Community Health Nurs，2005，22（3）：169-178.

[12]楊巧芳.老年慢性心力衰竭患者再入院原因分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008，35（10）：43-44.