程欣明

胸腺是一個(gè)淋巴器官，增殖并參與機(jī)體細(xì)胞的免疫反應(yīng)。胸腺組織在免疫活性細(xì)胞的產(chǎn)生和運(yùn)送方面起著主要作用。

國(guó)內(nèi)有關(guān)胸腺的報(bào)道很少，小兒胸腺的診斷文獻(xiàn)更是少之又少。本文首次對(duì)小兒胸腺的X線表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分類，并提出相關(guān)的鑒別診斷。愿與全國(guó)放射同仁共同探討。

1 臨床資料

十年間，本人收集了2萬多例，小兒胸片及其他臨床資料。患兒，一般因感冒，前來我院就診。有吐奶、鼻塞、咳嗽，或伴發(fā)熱、腹瀉等癥狀。胸片示，小兒胸腺形狀各異、大小不一。有三角形、帆形、長(zhǎng)條形、類圓形。胸腺小的，見縱膈陰影略有增寬;稍大的，可占上肺1∕3;大者，覆蓋整個(gè)上肺及中肺一部分。多數(shù)患兒下肺有炎性病灶。經(jīng)抗炎治療一周左右，臨床癥狀均完全消失，或基本消失。小兒胸腺發(fā)育不均衡，左右葉大小可相差很大。

正常情況下，7歲后，正位X線胸片上，一般見不到胸腺。

2 X線表現(xiàn)

小兒胸腺較發(fā)達(dá)，胸腺重量與胸部其他器官的比值遠(yuǎn)大于成人。仰臥前后位全胸片，能獲得較好的小兒胸腺影像。本文將小兒胸腺的X線表現(xiàn)分為5類。下表是5種較典型的小兒胸腺的X線表現(xiàn):

表1

3 討論

胸腺(thymus)位于胸腔前縱膈上部，胸骨柄后方。分左、右葉，呈扁長(zhǎng)條狀，兩葉借結(jié)締組織相連。胸腺上端達(dá)胸腔上口，有時(shí)突入頸根部，下端至心包的上部，前面大部被肺和胸膜所掩蓋，后面貼于心包及大血管前面［1］。

胸腺是一個(gè)淋巴器官，兼有內(nèi)分泌功能［2］。胸腺的網(wǎng)狀上皮細(xì)胞分泌胸腺素，能使來自骨髓等處的原始淋巴細(xì)胞，從無免疫能力轉(zhuǎn)化為具有免疫能力的T細(xì)胞，T細(xì)胞再移至各處淋巴結(jié)構(gòu)和脾內(nèi)，增殖并參與機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)。

胸腺在胚胎6周開始發(fā)生，新生兒胸腺約為10 g，2個(gè)月時(shí)，增至20 g，2～5 歲時(shí)，平均為25 g，6 ～11 歲時(shí)達(dá)30 g，至青春期達(dá)到頂點(diǎn)，約重25～40 g，以后則逐漸萎縮［3］。成人胸腺雖保持腺形，但胸腺組織大多被脂肪組織所代替。到老年時(shí)，胸腺縮小到與新生兒時(shí)一樣大小。

新生兒胸腺，重為10 g左右，而新生兒心臟一般為20～25 g，約為心臟的一半［4］。肺部又具有良好的對(duì)比度，所以，X線小兒胸片，胸腺顯示良好。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，小兒在感染、發(fā)熱時(shí)，可見胸腺增大，而隨著病情的好轉(zhuǎn)，可以有較快的動(dòng)態(tài)變化。

小兒胸腺增大，與成人胸腺增生有所不同。成人胸腺增生是病理性的、實(shí)質(zhì)性的，是由很多病因引起的。常見的有:甲狀腺功能亢進(jìn);嚴(yán)重或反復(fù)感染、燒傷、結(jié)節(jié)病、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血和一些復(fù)雜的全身內(nèi)分泌疾病;最常見為繼發(fā)于腫瘤化療或激素過量引起的萎縮后反跳性增生。CT顯示:胸骨后軟組織增生，于相應(yīng)部位見片狀放射性濃聚影。

小兒胸腺增大，有時(shí)需要與大葉性肺炎相鑒別。這就要求結(jié)合臨床，側(cè)位片、CT均可明確診斷。

小兒胸腺增大，還應(yīng)與胸腺囊腫、胸腔畸胎瘤、胸腺瘤相鑒別。

胸腺囊腫，由扁平或立方上皮的囊壁形成的單房或多房囊腫，其形態(tài)不規(guī)則，囊壁薄，可發(fā)生潰瘍及炎性反應(yīng)，偶有惡性轉(zhuǎn)變。常發(fā)生于兒童及青少年，為無痛性局部腫脹，患者可有嗓音變啞、吞咽困難。

一般認(rèn)為，胸腺囊腫是先天性的，因?yàn)樾叵倌夷[均在胸腺的發(fā)育線上發(fā)現(xiàn)的。胸腺囊腫見于兒童先天性梅毒或結(jié)核。目前報(bào)道多為先天性。曾有報(bào)道為糾正心臟異常，行胸骨正中切口術(shù)后，發(fā)生胸腺囊腫，但罕見。

頸部胸腺囊腫，多見于10～20歲患者，常表現(xiàn)為頸部腫塊，很少有臨床癥狀，除非囊腫體積發(fā)生劇烈變化。

縱膈內(nèi)胸腺囊腫，則多為30～60歲，早期很少有臨床癥狀。少數(shù)縱膈內(nèi)胸腺囊腫患者出現(xiàn)氣短、咳嗽和胸部疼痛。90%的患者表現(xiàn)為無痛性包塊。

胸部X線檢查，囊腫體積很小時(shí)，隱匿于縱膈陰影內(nèi)，很難發(fā)現(xiàn)。增大至一定體積后，可在前上縱膈呈半圓形或弧形突出陰影，密度較高，邊緣清晰，可有鈣化。大者，可突入肺野達(dá)6 cm，形態(tài)呈半圓形或圓形，邊緣光滑。一般有氣急、腫脹感，偶有干咳及胸骨后疼痛。CT掃描，可顯示囊內(nèi)容物密度接近水，除外囊出血或囊壁變性。并可了解分腔情況。針吸活檢，囊壁上有胸腺組織即可確診。

胸腺瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一，多見于30～50歲，男女發(fā)病率無明顯差別［5］。胸腺對(duì)周圍器官的壓迫和腫瘤特有的癥狀，為合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床癥狀，也不易發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有胸痛、胸悶、咳嗽及胸部不適。在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈腫塊陰影。短期內(nèi)癥狀迅速加重，劇烈胸痛，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液所引起的心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示為惡性胸腺瘤或胸腺癌。

X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱膈瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)縱膈增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，右側(cè)多于左側(cè)，亦可為雙側(cè)。CT能對(duì)胸腺瘤作出明確的診斷，具有特殊的診斷價(jià)值。病理活檢，是組織學(xué)分類所必要的，因?yàn)榭v膈腫瘤種類較多。

胸腔畸胎瘤，各年齡段均有發(fā)病的報(bào)道，見于一側(cè)下肺內(nèi)帶，有誤診為包裹性胸腔積液的。X線平片，可發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)有骨骼、牙齒等異常鈣化影而明確診斷。CT、核磁共振，以明確腫瘤浸潤(rùn)范圍及與重要血管、脊髓神經(jīng)的相鄰關(guān)系。鑒別診斷如表2。

表2

先天性胸腺發(fā)育不全癥，胸腺組織在免疫活性細(xì)胞的產(chǎn)生和運(yùn)送方面起著主要作用，所以，小兒可無胸腺或胸腺發(fā)育不良，而發(fā)生各種免疫缺陷病［5］。CT檢查，無胸腺陰影。臨床表現(xiàn)，由于甲狀旁腺功能不足，出生后即有低血鈣，多數(shù)患兒出生后1～2 h內(nèi)，就因嚴(yán)重抽搐而死亡。

此外，共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，是一種常染色體隱性遺傳疾病。主要病理變化為胸腺和外周淋巴組織發(fā)育不良［6］。

［1］ 劉力.人體解剖學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，1992:152.

［2］ 吳述曾.兒科學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，1994:186.

［3］ 劉玉生.兒科學(xué).第3版.人民衛(wèi)生出版社，1994:163.

［4］ 胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第七版.人民衛(wèi)生出版社，2005:2012.

［5］ 張?jiān)闯?免疫病學(xué).第1版.科學(xué)出版社，2011:690.

［6］ 鄒仲.胸部 X線診斷學(xué).第1版.上海:上海人民出版社，1976:172.