張群峰 吳昆鵬 肖宏 桂培根

重型外傷性腦損傷(severe traumatic brain injury TBI)在外傷性患者的發(fā)病率和死亡率中都占首要原因，其并發(fā)多器官功能衰竭患者在ICU中比較常見，因為顱腦創(chuàng)傷后易并發(fā)胃腸功能紊亂，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的病理性應(yīng)激，使患者處于一個危急狀態(tài)［1］。重度顱腦外傷的早期營養(yǎng)已逐漸為人們所接受和重視，但在營養(yǎng)方式和時機上，仍然沒有形成一致的看法。動物實驗和臨床觀察都發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)是顱腦創(chuàng)傷患者首選的營養(yǎng)支持途徑，腦外傷患者行早期腸道內(nèi)營養(yǎng)可有效維持胃腸結(jié)構(gòu)和功能，對防治腸源性感染、提高免疫力、降低高代謝、促進(jìn)病情恢復(fù)等方面具有重要意義。本文旨在通過臨床實踐觀察開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于預(yù)防顱腦創(chuàng)傷患者并發(fā)MODS中發(fā)揮的作用。

1 材料與方法

1.1一般資料 前瞻性資料來自我院ICU兩年(2009～2010)共58例顱腦外傷患者，排除妊娠、1周前有細(xì)菌感染、慢性疾病(如糖尿病、泌尿系統(tǒng)感染、肝腎及心功能不全等)及免疫抑制劑使用以及胃腸道手術(shù)史，及合并胃腸等腹腔臟器損傷，其中男35例，女23例，平均年齡16～70歲。患者平均創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分24，平均GCS評分6分，所有患者均給予積極的生命支持，如液體復(fù)蘇、吸氧、止血、清創(chuàng)、腦室減壓等。隨機分成兩組-腸內(nèi)營養(yǎng)組(TEN組)32例，腸外營養(yǎng)組(TPN)26例。兩組在年齡、性別、診斷、昏迷程度、用藥及其他治療措施上。無顯著性差異，均具可比性。

1.2腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的實施 觀察組患者傷后24 h內(nèi)入住ICU，24 h內(nèi)放置鼻腸管(Freka Tube，德國費森尤斯卡比公司)，經(jīng)胃鏡或透視下置入，均經(jīng)X線證實鼻飼管位于十二指腸屈氏韌帶下15 cm處，置入后立即開始鼻飼，在最初8 h內(nèi)先予以大米燕麥湯，之后予以腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻飼(瑞典華瑞制藥公司產(chǎn)品瑞先)，在48～72 h內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目1500～2500Kal，腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)供給到患者觀察截止時間。鼻飼治療期間，患者不接受其他方式的營養(yǎng)。最少腸內(nèi)營養(yǎng)10 d，中途放棄治療的患者自動退出試驗。對照組患者選擇傷后或術(shù)后經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖等，與EN等氮、等熱量。

1.3臨床觀察內(nèi)容 ①監(jiān)測每天白細(xì)胞，C反應(yīng)蛋白，肝腎功能等。②機械通氣時間和ICU住院時間。③肺炎發(fā)生率(胸部CT為準(zhǔn))。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以s表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實驗進(jìn)程中兩組基本生化數(shù)值的比較

2.2臨床結(jié)局的比較 所有入選病例觀察治療至少兩周。觀察期間顯示TEN組患者住ICU時間為(21±13)d，而TPN組患者住ICU時間(25±12)d;TEN組患者及TPN組患者機械通氣時間分別為(11±5)d、(17±11)d。兩組ICU住院時間和機械通氣時間比較TPN組顯著較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。TEN組較發(fā)生感染和器官功能障礙中，TEN組較TPN組顯著較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療兩周后實驗生化值比較(s)

表1 兩組治療兩周后實驗生化值比較(s)

TPN組(n=26)TEN組(n=32)P參數(shù)值27.3±3.6 32.4±4.5 ＜0.001膽堿酯酶(U/L)3195.2±1165.3 5321.5±1563 ＜0.001 GOT(U/L)19.1±12.3 41.2±22.1 ＜0.001 GPT(U/L)24.6±19.5 51.4±38.6 ＜0.001 GGT(U/L)57.4±88.5 113.8±98.6 ＜0.001血乳酸(mmol/L)1.59±1.06 1.08±0.5 ＜0.001 WBC(cell/L)13.4±4.6 10.9±3.3 0.006 Scr(μmmol/L)158.5±43.6 114.6±41.2 ＜0.001 CRP(mg/L)白蛋白(g/L)97.1±77.2 54.1±41.2 ＜0.001

表2 兩組器官功能狀況及感染狀況比較

3 討論

近10年來，對外傷性腦損傷患者給予充足的營養(yǎng)支持一直是一個艱巨的臨床挑戰(zhàn)。腦外傷后，50%的患者不能耐受胃內(nèi)營養(yǎng)，嘔吐，腹脹，胃殘留增加都見諸報道。雖然腦腸之間的關(guān)系還沒有完全被闡明，但是在腦外傷患者的確觀察到腸絨毛細(xì)胞的減少，絨毛萎縮，絨毛間質(zhì)的水腫。動物實驗研究提示:早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠使顱腦外傷的小鼠腸粘膜保持完整［2］。在休克，創(chuàng)傷，缺血再灌注動物模型中顯示其胃腸淋巴細(xì)胞和上皮細(xì)胞凋亡［3］，是因為這些細(xì)胞生理循環(huán)周期很快，所以在受到毒素刺激后，極易發(fā)生凋亡。腸壁細(xì)胞加速凋亡和淋巴細(xì)胞屏障功能的減弱，導(dǎo)致腸腔內(nèi)毒素和細(xì)菌泄露進(jìn)入體循環(huán)［4］。腸內(nèi)喂養(yǎng)的缺失，將發(fā)生消化道粘膜萎縮，因為正常情況下，腸上皮細(xì)胞是直接從腸腔內(nèi)獲取營養(yǎng)的。因此營養(yǎng)支持是臨床危重患者治療的一個及其重要的組分。早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48 h內(nèi))被證明是TBI患者營養(yǎng)治療中一個重要的目標(biāo)，在機體蛋白和脂肪庫分解之前提供營養(yǎng)貯備，延緩了炎癥反應(yīng)，促進(jìn)免疫能力，減少ICU感染幾率，減少細(xì)菌易位，而且能在數(shù)月內(nèi)改善神經(jīng)細(xì)胞功能［5］。創(chuàng)傷后早期給予EN，可以維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生，同時可刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，提高機體免疫功能。提供自然、全面、均衡的營養(yǎng)，可更快地促進(jìn)重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，從而提高機體的免疫功能［6，7］。另外早期腸內(nèi)營養(yǎng)的一個潛在益處是縮短了患者的住ICU時間和機械通氣時間?？傊?，腸內(nèi)營養(yǎng)比靜脈營養(yǎng)在減少危重患者發(fā)生膿毒癥和其他并發(fā)癥及其臨床轉(zhuǎn)歸上更為有益［8］。本結(jié)果顯示，腦損傷患者能夠從早期腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益，能夠明顯減少患者向MODS進(jìn)展。

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［8］Babineau TJ，Blackburn GL.Time to consider early gut feeding.Crit Care Med，1994，22:191-193.