易國華 朱洪波 陳兆永

胰十二指腸切除術時間長、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，恢復慢，以往術后以腸外營養(yǎng)或者一般的營養(yǎng)支持為主，隨著對腸功能的深入研究，尤其對腸粘膜屏障功能，細菌移位等進一步認識，腸內營養(yǎng)逐步受到外科醫(yī)生的重視，但由于胰十二指腸術后胰瘺、腸瘺、膽瘺的存在，使外科醫(yī)生對術后早期使用腸內營養(yǎng)頗為顧忌。本文以我科自2003年收治的胰十二指腸術后患者為對象，分為兩組，比較術后早期給予腸內營養(yǎng)與傳統(tǒng)治療方法的效果，并對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、營養(yǎng)免疫狀況、腸功能恢復時間、住院時間等指標進行比較觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 2003年1月至2009年5月在我科行胰十二指腸切除手術149例，其中男85例，女64例，年齡25～83歲，平均59.4歲。隨機分為2組，對照組58例(對照組術后常規(guī)腸外營養(yǎng))，治療組91例(治療組術后也使用腸外營養(yǎng)，術后24～48 h開始加腸內營養(yǎng))。術前均無嚴重心、肺、腎等功能障礙，術前均無使用任何營養(yǎng)支持治療。

1.2腸內營養(yǎng)制劑 百普力(紐迪西亞公司，荷蘭)含人體必需的營養(yǎng)物質，每瓶500 ml，總熱量2090KJ，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3輸注器材 復爾凱空腸造口管套件:此套件包括2根可裂式套管針(其中1根帶有鈍頭針芯)，1根尾部有外固定盤片的造口導管。

1.4輸注方法 ①術中將空腸造口管放入胃腸吻合口遠端20 cm空腸處，腸壁穿刺處雙荷包固定，并與腹膜固定;②術后第1天予0.9%氯化鈉注射液500 ml自空腸造口管滴入，術后第2天改滴百普力500 ml，根據(jù)生化結果可酌情加入氯化鉀及氯化鈉，滴入時間不少于16 h，根據(jù)患者耐受情況百普力可逐漸加至每日4瓶;③患者能耐受每日3瓶腸內營養(yǎng)后，可停止輸入腸外營養(yǎng)，并經腸內補充電解質及微量元素。

1.5觀察指標 術后一周白蛋白、外周血淋巴細胞計數(shù)、體重變化情況，術后肛門排氣、排便時間和術后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況(腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、胰瘺、膽瘺等)。

1.6統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析采用SPSS 15.0軟件進行分析，并發(fā)癥發(fā)生情況用χ2檢驗進行分析，其他數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗進行分析。

2 結果

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組術后第7天實驗室指標測定值及體重(s)

表2 兩組術后第7天實驗室指標測定值及體重(s)

注:*術前、術后體重比較P＜0.05)

指標 治療組 對照組 P值34.15±5.18 33.93±6.12 ＞0.05術后 34.07±5.36 33.56±6.47 ＞0.05淋巴細胞計數(shù)(109)術前 1.52±0.39 1.49±0.34 ＞0.05術后 1.53±0.41 1.48±0.52 ＞0.05體重(kg)術前 65.86±7.31 64.37±8.53 ＞0.05術后 62.38±7.59* 60.75±8.54*白蛋白(g/L)術前＞0.05

表3 兩組術后排氣、排便、住院時間(s)

表3 兩組術后排氣、排便、住院時間(s)

時間 治療組 對照組 P值肛門排氣(d)13.2±3.3 16.2±4.1 ＜0.05 3.8±1.3 5.4±2.1 ＜0.05肛門排便(d)6.2±3.5 7.8±4.2 ＜0.05術后住院(d)

3 討論

胰十二指腸切除手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，雖然在規(guī)模較大的有經驗的治療中心，目前死亡率已經降至4%以下，但在大多數(shù)治療中心，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍很高，從35% ～50%不等［1］。研究表明外科患者術后初期都會有不同程度的營養(yǎng)不良狀況發(fā)生［2］，我們的研究也表明兩組患者術后都有明顯的體重下降，因此外科患者術后早期給予營養(yǎng)支持具有重要意義，對于胰十二指腸這樣創(chuàng)傷大的手術，合理的營養(yǎng)支持尤其重要，傳統(tǒng)的方法是早期給予靜脈營養(yǎng)支持，待腸鳴音恢復、肛門排氣后，觀察1～2 d后，逐步恢復飲食，有時顧忌胰瘺、膽瘺、腸瘺等的發(fā)生，更要推遲進食時間。隨著人們對腸道屏障功能及菌群移位的逐步認識，目前傾向于早期腸內營養(yǎng)支持，只要腸道有功能就應首選腸內營養(yǎng)［1，3］。

早期腸內營養(yǎng)可減少腸道菌群移位，并有助于維持腸黏膜結構與功能的完整，維護腸道黏膜屏障功能，減少臨床感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率［4，5］。研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術或創(chuàng)傷前，若小腸功能正常則術后小腸的運動及吸收功能沒有大的改變，小腸功能術后恢復最快，小腸的蠕動吸收功能在術后數(shù)小時即可恢復［3］，利用這一特點使胰十二指腸切除術后早期使用腸內營養(yǎng)成為可能。我們術中將空腸造口管置入胃腸吻合口遠端20 cm空腸處，一方面減少營養(yǎng)源對吻合口的刺激，另一方面充分利用有效腸管。我們選用以短肽蛋白為主、低脂、少渣的百普力作為營養(yǎng)源，其基本能在小腸吸收，并能有效刺激腸蠕動。我們的研究也表明治療組患者術后肛門排氣、排便時間明顯縮短。

腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有誤吸、腹脹、腹瀉等［6-8］。尤其對于年老體弱，昏迷或存在胃潴留的患者，經鼻胃管輸入營養(yǎng)時，由于呃逆容易誤吸，我們的預防措施是術中置復爾凱空腸造口管，術后保留胃管3～5 d以減少胃潴留，經空腸造口管給予營養(yǎng)，減少液體返流、誤吸的發(fā)生。腸內專用營養(yǎng)泵緩慢、勻速、控制滴速、循序漸進的方法可以減少腹脹、腹瀉發(fā)生率［9］，此外我們術后第1天給予0.9%氯化鈉注射液500 ml自造口管滴入，術后第2天給予百普力，根據(jù)電解質情況可適當補給鈉、鉀等電解質，一方面可以維持水電解質平衡，另一方面腸道補鉀安全可靠，減少靜脈補鉀的風險，同時可以稀釋營養(yǎng)液，防止堵管發(fā)生。我們還常經腸道給予丹紅改善微循環(huán)。

胰十二指腸術后瘺的發(fā)生率非常高，從我們的研究來看，治療組與對照組瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，我們認為在保證吻合口血供、無污染、無張力、良好的吻合技術條件下，早期腸內營養(yǎng)并不增加瘺的發(fā)生率［10，11］，同時它也并不增加其他相關并發(fā)癥的發(fā)生率，而且早期腸內營養(yǎng)能很好的滿足患者術后的營養(yǎng)需求，顯著縮短患者住院時間，安全、可行。

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