季曉芳

我國肝癌患者90%合并肝硬化，以門脈性大結節(jié)硬化為最多［1］。肝癌患者門脈高壓的范圍與程度對治療方案的選擇十分重要，肝硬化常導致門靜脈支循環(huán)擴張的程度，還可全面顯示門靜脈系統(tǒng)。本文選擇有肝癌、肝硬化患者28例和對照組13例，均行上消化道(或食管鋇透)和三期薄層CT掃描檢查，將X線圖像對比分析，評價肝臟螺旋CT檢查對肝癌患者伴食管靜脈曲張的敏感性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

肝癌組28例均經影像學、實驗室檢查或手術病理證實。手術切除18例。男26例，女2例，年齡30～73cm，平均48.9歲。均有肝硬化，脾大，腹水2例。對照組13例，無肝癌 、肝硬化、脾大。

1.2 使用儀器

CT 應用GE公司多排螺旋CT掃描儀，采用圖像分析軟件對CT和X線圖像進行分析。常規(guī)腹部CT準備，掃描前溫開水充盈上消化道，橫斷面平掃后，三期增強掃描。造影劑為非離子型，注射劑量70～100ml，注射速度3m／s，注射后分別延遲25s、50S、120S行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描，總掃描時間3.2min，掃描條件為120KV，270mA，高質量掃描模式，層厚5mm，螺距3.0。食道X線檢查，先行上消化道鋇透 (或食管鋇透)，鋇劑濃度200%左右，未服(注射)抗膽堿藥物，立位吞鋇、攝片。

1.3 圖像分析

所獲CT和X線圖像傳至網絡工作站，選擇門靜脈期圖像，對下段食管、門靜脈、脾靜脈、脾厚等參數(shù)進行測量。

1.4 X線下食管靜脈曲張的分級標準

根據(jù)榮獨山教授主編的《X線診斷學》第二版，對上行性食管靜脈曲張可分為輕度、中度、重度，輕度病變局限于下段，粘膜皺襞增寬、管腔邊緣略不平整，鋇劑通過尚順利；中度病變累及食管中下段，粘膜增粗，表現(xiàn)為蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁邊緣凹突不平，食管腔略增寬，收縮欠佳，排空稍延遲；重度病變累及食管中上段，管腔明顯擴張，腔內出現(xiàn)充盈缺損相互銜接如蟲蝕狀或曲鏈狀，蠕動明顯減弱，排空延遲，但食管仍柔軟，可擴張。

2 結果

2.1 對照組 CT：無食管靜脈曲張13例。食管壁厚2.08～6.86mm，平均4.68mm；僅4例可見食管壁血管呈明顯強化結節(jié)，平均5.40mm。食管下段壁薄而光滑，外形呈一薄環(huán)，無結節(jié)樣或扇形突起的血管結節(jié)。無其它側支循環(huán)建立。

2.2 肝癌組

CT表現(xiàn)：輕度食管靜脈曲張14例，食管壁厚5.68～16.01mm，平均9.70mm；9例可見食管壁強化結節(jié)，2.87～14.90 mm，平均8.23mm。3例僅見食管壁增厚，而未見強化結節(jié)，1例食管下段可見蚯蚓狀血管影。食管下段壁環(huán)形增厚，外形尚規(guī)則，可見明顯突向腔內的結節(jié)。中度食管靜脈曲張10例，食管壁厚9.07～16.97mm，平均12.66mm；10例食管壁強化結節(jié)6.71～15.13mm，平均10.31mm。食管下段壁厚且不均勻，外形不規(guī)則或分葉狀，可見多個強化結節(jié)，多大于10mm。重度食管靜脈曲張4例食管下段壁周圍可見血管團蚯蚓狀排列，賁門周圍側支循環(huán)建立。腹水3例。

2.3 靜脈曲張組與對照組之間主要參數(shù)的比較(t檢驗)見表1

輕度食管靜脈曲張組的脾靜脈直徑、門靜脈主干直徑平均值分別為10.08mm，16.05mm，對照組分別為8.80mm，12.05mm，t值分別為2.5853，6.0373，兩組門靜脈主干直徑有顯著差異(P＜0.001)，但脾靜脈直徑無顯著差異（0.01＜P＜0.02）。

表1 兩組對比

3 討論

由于肝癌、肝硬化患者肝功能損害導致凝血功能障礙及脾亢進引起血小板數(shù)目減少，食管靜脈曲張病人一旦發(fā)生破裂，出血不易自止，容易引起肝昏迷，甚至死亡，而且死亡率相當高［2］，靜脈曲張出血患者的死亡率遠遠高于門脈高壓性胃病患者的急性出血［3］。因此術前對食管靜脈曲張的診斷具有重要意義。

一般食管靜脈曲張與門靜脈壓力成正比，從筆者統(tǒng)計的病例來看，食管靜脈曲張越重者，其門靜脈直徑的均值越大，食管壁強化結節(jié)的大小、數(shù)目及食管壁厚度增大，脾臟容積也增大。Watanbe［4］等也認為靜脈曲張患者的脾臟容積遠遠大于無靜脈曲張者，而有胃底靜脈 曲張者與無靜脈曲張者脾臟容積無差別。2例中度靜脈曲張者門靜脈直徑測時值遠小于平均值，這是因為門脈之間其它交通支開放的緣故。近年來國內外有文獻［5-6］報導利用MIP血管重建技術立體觀察門脈高壓的側支循環(huán)的開放情況，也有作者［7］認為三維CT血管造影(Coputed Tomographic Angiography,CTA)重建圖像能更好地顯示靜脈曲張的解剖關系，更有利于醫(yī)師選擇治療方案。CT也是評價食管靜脈曲張結扎術療效的有效方法［8］。

CT掃描時需注意高壓注射器的控制、延遲時間的控制及病人自身的血管情況，否則不能采集到門靜脈系統(tǒng)峰值強化時的圖像，圖像質量不能滿意顯示食管靜脈曲張情況。另外，在測量中因測量值較小，移動鼠標時有一定誤差，也需注意。X線造影檢查未使用低張藥物，也可能使檢出率有所降低。

筆者認為肝臟軸面CT在顯示肝臟病變的同時更簡單、方便、準確地顯示食管靜脈曲張，對輕度食管靜脈曲張雖尚不及上消化道鋇餐敏感，但能準確地診斷中度及重度食管靜脈曲張，而且能夠提供門靜脈壓力及其它交通支情況，比上消化道鋇餐提供更多的信息。

［1］李果珍.臨床CT診斷學［M］.北京 ：中國科學技術出版社,1994:405.

［2］裘法祖.外科學 ［M］.北京 ：人民衛(wèi)生出版社，1999:537.

［3］Primignani M ，Dell’Era A ，F(xiàn)azzini I .et a1.Portal hypertensive gastropathy in patients with cirrhosis of the liver［J］.RPfenti Prog Med，2001,92(12)：735—710.

［4］Watanbe S，Hosomi N ，Kitade Y ，et a1.Assessm ent of the presence and severity of es0phag0gastric varices by splenic index in patients with liver cirrhosis［J］.Comput Assist tomogr,2000,24(5)：788—794.

［5］許崇永，周翔平,鄧開鴻，等.門靜脈高壓側枝循環(huán)的螺旋CT表現(xiàn)［J］.臨床放射學雜志，1998，18(5)：280.

［6］Matsumoto A ，Kitamoto M ，Imamura T,et a1.Three—dim ensional portography using multislice helical CT is clinically useful for management of gastric fundic varices［J］.AJR ，2001，176(4)：899-905.

［7］Henseler KP，Pozniak M A，Lee FT Jr.et a1.Three—dimensional CT angioography of spontaneous portosystemic shunts［J］.Radiopgraphics,2001，21(3)：691-704.

［8］Shimizu T ，Namba R ，Matsuoka T,et a1.Esophageal varices before and after endocopic variceal ligation：evaluation using helical CT［J］.Eur Radio1,1999,9(8)：l546-1549.