肖岷 王曉紅 周杰 方媛

護理文件書寫客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整以及保存的完好性，是判斷護理行為正確、及時、有效、安全的主要依據(jù)［1］。是對患者護理過程的真實記錄，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，護理文件書寫的質(zhì)量不僅影響到病案質(zhì)量，還與醫(yī)院質(zhì)量密切相關(guān)。黑龍江省衛(wèi)生廳2008年新制定出臺《黑龍江省護理文件書寫規(guī)范》，該規(guī)范中提出護士在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行醫(yī)囑時要護士進核對進行簽名，做到“誰執(zhí)行誰簽字”“誰簽字誰負(fù)責(zé)”，以確保護理工作的安全。我院根據(jù)規(guī)范中的要求將電子化的護理系統(tǒng)進行升級，在臨床實踐工作中，護士核對簽字的依從性教差，護士核對簽字的合格率偏低。

根源分析(Root Analysissis，RCA)［2］是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯誤中找出系統(tǒng)中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發(fā)生。

本文采取RCA法對我院護理病歷護士簽字合格率偏低的現(xiàn)狀進行回顧性分析，尋找其根本原因，并探討改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院抽取終末病例584份，對臨床護士核對簽字情況進行了檢查，結(jié)果合格病例498份，不合格86份，合格率僅為85.3%，距護理文件書寫合格率達95%還有一定差距。

1.2 方法 采取RCA法，共有四個階段［3］。第一階段為RCA前的準(zhǔn)備與資料收集:成立RCA小組，包括1名護理部管理人員、1名護理質(zhì)控護士長。收集資料包括抽查部分終末護理病歷查看其護士核對簽字情況，并做統(tǒng)計分析。第二階段為找出近端原因:列出可能造成事件的護理程序、執(zhí)行過程是否與標(biāo)準(zhǔn)一致，另一方面評估標(biāo)準(zhǔn)的操作程序是否有問題;列出事件的近端原因;再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因?qū)ふ覒?yīng)對措施。第三階段為確認(rèn)根本原因，確認(rèn)根本原因間的關(guān)系。第四階段為制定和執(zhí)行改進計劃。

2 結(jié)果

對臨床護士簽字的現(xiàn)狀進行根源分析，主要原因是護理人員、護理管理、工作量、操作系統(tǒng)方面，采用魚骨圖找出近端原因。見圖1

2.1 護理人員方面 相關(guān)規(guī)定掌握不全面:自《黑龍江省護理文件書寫規(guī)范》出臺以來，我院認(rèn)真貫徹落實文件精神，由護理部主任和病案室主任分別就《護理文件書寫規(guī)范》和《病歷書寫的重要性》兩個方面對全院護士進行了培訓(xùn)。護理部雖然多次組織臨床護士進行護理文件書寫方面的培訓(xùn)，由于個別護士因病假、婚假、產(chǎn)假等原因?qū)嶋H培訓(xùn)率僅達85.3%，仍有部分護士沒有接受培訓(xùn)，對護理文件書寫的知識不了解;另一方面沒有對培訓(xùn)人員的培訓(xùn)情況進行考核，對參加培訓(xùn)人員是否掌握了簽字方法不了解。

2.2 護理管理方面 隨機抽查運行護士核對簽字后的一個月的全院護士長質(zhì)控記錄，并做統(tǒng)計得出下表。見表1

表1 護士長質(zhì)控記錄統(tǒng)計表

從圖表中得出，護士核對簽字的質(zhì)控占護士長質(zhì)控工作的4.1%;護士核對簽字質(zhì)控僅有24次，護理管理者護士核對簽字的質(zhì)控力度薄弱。

2.3 操作系統(tǒng)方面問題 在護理系統(tǒng)升級過程中，操作系統(tǒng)問題上報的流程較為繁瑣，見圖2，由圖可見，在解決上報問題的過程中，科室將遇到的問題上報給計算機管理中心，計算機管理中心再與軟件公司協(xié)商，當(dāng)遇到護理管理方面的問題時，軟件公司還是需要與護理管理部門聯(lián)系商定，給解決問題帶來一定的不便;對護理系統(tǒng)升級過程中的問題進行整理分析，見表2，在上報的問題中管理問題占了35%，簽字界面復(fù)雜，占29%。因此，解決上報問題的決策鏈較長、護士對簽字界面復(fù)雜未能及時解決等都對護士核對簽字的合格率有著一定的影響。

圖2 操作系統(tǒng)問題上報流程圖

表2 上報問題匯總情況

2.4 工作環(huán)境 我院住院患者人數(shù)較多，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整藥物的種類和劑量，這就造成了醫(yī)囑數(shù)量大、變化快等特點，也就造成了護士核對簽字工作量大，臨床護士很難做到及時簽字，出現(xiàn)了簽字不及時或漏簽的現(xiàn)象。

3 對策

3.1 組織開展不同形式的培訓(xùn) 護理部臨床護士提出的問題進行整理，針對提出較多的“管理方面問題”和“程序應(yīng)用方面問題”分批次組織臨床護士人進行培訓(xùn)，由軟件工程師講解《護士核對簽字程序的應(yīng)用》和護理部副主任講解《護士核對簽字常見問題》，護士對核對簽字的認(rèn)識程度和應(yīng)用能力明顯提高。另一方面護理部在每次培訓(xùn)結(jié)束后針對授課內(nèi)容對臨床科室護士進行考試，對護士核對簽字掌握程度進行檢驗。

3.2 設(shè)立專職護理管理人員直接參與護理系統(tǒng)升級 護理部指派護理部質(zhì)控護士長負(fù)責(zé)與軟件公司溝通，直接與軟件工程師聯(lián)系溝通，省略了計算機管理中心和軟件公司兩個環(huán)節(jié)，縮短了上報和解決問題的流程。

3.3 加強護理病歷的質(zhì)控力度 ①各科室設(shè)立專職護士核對簽字監(jiān)控人員:每個護理單元均設(shè)一名護理病歷質(zhì)控護師，全部都是中級職稱以上、從事臨床護理工作多年的資深護士，并對其進行相關(guān)培訓(xùn)，便于對于臨床護士核對簽字起到指導(dǎo)監(jiān)督作用。②護理部依據(jù)《書寫規(guī)范》并結(jié)合我院實際情況制定了《電子化病歷考核評價標(biāo)準(zhǔn)》，其中包括對護士核對簽字情況的考核方法，發(fā)到護理人員手中，發(fā)放率達100%，以便于護士隨時學(xué)習(xí)。

3.4 調(diào)動護理人員的積極性 在病案管理科的協(xié)助下，護理部開展了護理病歷檢查評比活動，按每科室20%的比例共抽查出院患者病歷249份，由10名質(zhì)控護師擔(dān)任評委，對出院病歷中的護士核對簽字情況進行了審核，其中合格病歷241份，合格率達96.7%。對于書寫情況好科室給予獎勵，對臨床護士提高核對簽字的合格率起到了很好的促動作用。

3.5 升級制作符合臨床需要的護理系統(tǒng) 將科室反應(yīng)的影響護士核對簽字問題進行整理后，請軟件公司給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。調(diào)整后的護理系統(tǒng)簽字界面簡單清晰，便于操作。

［1］ 梁麗珍.一般護理記錄存在的問題與對策.國外醫(yī)學(xué)·護理分冊，2005，24(3):132.

［2］ 劉瑋琳，葉文琴，加拿大Mcgill大學(xué)對護理差錯的認(rèn)識和處理.南方護理學(xué)報，2003，10(8):94.

［3］ Mengis J，Nicolini D，Root cause analysis in clinical events，Nursing Mangangment，2010，16(9):16-20.