辛小娟

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者建立人工氣道(氣管切開或者插管)以及機械通氣48 h后或者撤機拔管后48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎。當(dāng)患者給予機械通氣治療48 h后、停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)，都是VAP的好發(fā)期，是機械通氣患者最常見的院內(nèi)感染因素［1］?，F(xiàn)對自2008年1月至2011年11月因各種原因?qū)е潞粑ソ邅砦以壕驮\行機械通氣的147例患者進行回顧性分析，分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素，探討其有效的護理措施。

1 臨床資料

自2008年1月至2011年11月因各種原因?qū)е潞粑ソ邅砦以壕驮\行機械通氣的147例患者，其中男84例，女64例，年齡55～89歲，平均(68.7±8.9)歲，原發(fā)性疾病的情況為:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)2例，急性腦血管病變36例，心血管疾患伴心力衰竭31例，重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺病(COPD)37例，肺纖維化13例，腎功能衰竭9例。機械通氣時間最短9 d，最長85 d。

2 方法

將147例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組74例，對照組73例。均實行基礎(chǔ)護理，實驗組在此基礎(chǔ)上實行相關(guān)的特別和對癥護理。

3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其標(biāo)準(zhǔn)如下:①機械通氣的時間≥48 h，若拔管的患者在48 h內(nèi)發(fā)病。②胸部X線檢查顯示間質(zhì)性改變或者斑片狀、片狀浸潤性陰影，不伴或者伴胸腔積液。③發(fā)熱。④最近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或者原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛。⑤肺實變體征或(和)濕性啰音。⑥ WBC＜4×109/L或者＞10×109/L，不伴或者伴核左移。

以上前兩項加后四項中任何一項并且排除非感染性肺間質(zhì)疾病、肺部腫瘤、肺不張、肺結(jié)核、肺水腫等可建立診斷。

4 結(jié)果

表1 147例患者VAP發(fā)生率及治愈率

5 具體護理措施

5.1 嚴(yán)格的無菌操作技術(shù) VAP患者進行侵入性的操作比較多，因此要特別注意操作的無菌原則以免造成肺部的外源性感染。一定要提高醫(yī)護人員的防范意識，加強無菌操作，限制監(jiān)護室內(nèi)人員流動，實行無陪護制度。進入監(jiān)護室人員必須戴工作帽，穿工作服和工作鞋。醫(yī)務(wù)人員手的污染是交叉感染的重要原因之一。醫(yī)務(wù)人員可戴一次性手套，一人一換，以防止病員間交叉感染或者用乙醇化的手消毒劑(含60%乙醇)可有效地減少手部細菌。室溫度保持在18～20℃，相對濕度保持在50～60%。特別注意室內(nèi)空氣流通，堅持每日開窗通風(fēng)4～6次，每次15 min，有條件的地方可實行層流式通氣，積極進行定期消毒，每日進行紫外線循環(huán)風(fēng)照射2次，每次30 min。每月定期進行細菌學(xué)監(jiān)測。

5.2 營養(yǎng)支持 VAP患者一般病情比較危重，體力消耗大，全身狀態(tài)差等，因此護理人員要根據(jù)患者的具體情況給予靜脈或者鼻飼營養(yǎng)以補充患者所需的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等，以幫助提高患者身體素質(zhì)，增強機體免疫力，促進疾病的恢復(fù)。鼻飼時首先要確定鼻飼管在胃中，同時要注意營養(yǎng)液的溫度，防止過冷或者過熱而引起胃痙攣而造成誤吸。

5.3 體位護理 大多數(shù)患者都需要通過鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時也增加了食管反流和誤吸的危險，并且有利于細菌在口咽部定植。機械通氣患者間斷采取半臥位一定程度上可防止胃內(nèi)定植菌的誤吸。

5.4 口咽部護理 對行機械通氣治療的患者口腔護理要以保持清潔為原則，以防細菌隨口咽分泌物進入呼吸道導(dǎo)致因細菌下移造成的VAP，每日給予口腔護理兩次，同時根據(jù)不同患者口腔的pH值選擇最合適的口腔護理液:pH＞7時可用2%～3%硼酸溶液;pH=7時用1%-3%過氧化氫;pH＜7時可用2%碳酸氫鈉溶液［4］。一般不主張使用抗生素涂口腔以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。

5.5 吸痰護理 患者肺部有痰鳴音、患者咳嗽或呼吸窘迫、呼吸機顯示氣道壓力升高或者血氧飽和度突然下降等情況下，要立即吸痰。吸痰前給予純氧，在吸痰過程中要注意觀察患者生命體征。吸痰時壓力不宜過大，每次時間不超過15s，吸痰管外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，插入深度應(yīng)達到氣管插管開口尖端。機械通氣治療超過48 h的患者每天做痰培養(yǎng)，標(biāo)本采集時不要污染，然后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，配合積極治療基礎(chǔ)疾病，盡早撤機。

5.6 呼吸機的護理 呼吸機管道是患者呼吸道細菌寄居的重要部位，尤其是管道中的冷凝水及濕化器等部位，因此要對定期對呼吸機管道進行消毒和更換，每日更換濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，及時清除冷凝水以防止倒流，每72 h更換并消毒1次管道。

5.7 情志護理 呼吸機輔助呼吸的患者，由于病室環(huán)境、機械通氣導(dǎo)致的不舒服、自身病情危重以及家庭經(jīng)濟壓力等因素經(jīng)常會反復(fù)出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮、急躁、孤獨等諸多心理變化，負面情緒不但對治療沒有幫助還會影響疾病的康復(fù)。因此保持良好的情志對患者的恢復(fù)有著重要的作用。首先要針對患者的具體情況進行評估，靈活地運用語言和肢體語言與患者進行溝通，適時地說些鼓勵性、安慰性以及帶有積極暗示性和健康指令性的話語，耐心、細致的引導(dǎo)患者從負面消極的情緒中走出來，為患者提供良好的心理支持，調(diào)動患者自身的抗病能力［3］。

6 討論

VAP的發(fā)病機制主要包括病原侵襲機會增多和機體防御機制受損兩個方面:外源性和內(nèi)源性途徑是病原侵襲下呼吸道的兩個途徑，外源性途徑是指外界細菌生物被膜脫落碎片或者污染物的吸入;內(nèi)源性途徑是指口咽部定植菌和胃腸反流物的吸入。隨著科技的發(fā)展，在臨床上廣泛使用呼吸機搶救呼吸衰竭患者的情況越來越常見，但是因使用呼吸機發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的情況也越來越多，因此要認真分析其發(fā)生的相關(guān)因素，積極避免并制訂正確而有效的護理措施，對減少VAP的發(fā)生率，提高其治愈率具有重要的臨床意義。

［1］ 趙麗芬.重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與護理對策.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(10):1631-1632.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-202.

［3］ 高志杰，袁雪濤.預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的護理措施.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(8):8.

［4］ 于微.呼吸機相關(guān)肺炎的中西醫(yī)結(jié)合護理干預(yù).長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25(6):944.