張曉峰 劉玉平

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍手術(shù)期的正確預防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位感染［1］。近年來，隨著新品種的不斷出現(xiàn)，加上醫(yī)生缺乏圍手術(shù)期預防感染的基礎(chǔ)理論知識、手術(shù)部位感染的病原菌特點及耐藥情況和抗菌藥物藥效學和藥代動力學特點方面的了解，細菌對抗菌藥物耐藥性的迅速上升和不斷演變已成為臨床治療面臨的十分嚴峻的問題［2］。加強抗菌藥物的使用監(jiān)測，對于遏制其濫用至關(guān)重要，擬通過對我院圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物進行調(diào)查分析推動我院圍手術(shù)期合理預防使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取我院2011年1～6月份住院患者Ⅰ類切口手術(shù)病歷605例。

1.2 方法 按照統(tǒng)一制定的表格逐項填寫患者的基本情況(性別、年齡、出入院時間、臨床診斷、主要實驗室檢查結(jié)果等)，手術(shù)情況(手術(shù)名稱、手術(shù)起止時間等)，藥品使用情況(藥品名稱、用藥起止時間、用法用量)，然后根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)的要求，通過對預防用藥指征、藥物品種選擇、圍手術(shù)期間用藥時機、術(shù)后用藥時間、單次劑量、聯(lián)合用藥等幾方面進行評估和分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病歷使用抗菌藥物情況 抽取的605份手術(shù)病歷中，未應(yīng)用抗菌藥物的有18份，應(yīng)用抗菌藥物的有587份，分別占抽取病歷的2.98%和97.02%。587份應(yīng)用抗菌藥物的病例中，治療性使用抗菌藥物133例，預防性應(yīng)用抗菌藥物454例，構(gòu)成比分別22.7%和77.3%。

2.2 預防性應(yīng)用抗菌藥物病例的手術(shù)切口類型 454例預防應(yīng)用抗菌藥物病例中，Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類手術(shù)切口病例分別為，具體情況見表1。

表1 抽查病歷手術(shù)切口類型(例，%)

2.3 預防性應(yīng)用抗菌藥物的類別 454例預防應(yīng)用抗菌藥物病例中，預防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及13個品種，主要為頭孢菌素類，具體見表2。

表2 抗菌藥物使用種類和例次(例，%)

2.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況 454例預防應(yīng)用抗菌藥物病例中，386例單藥使用，68例為二聯(lián)用藥，無三聯(lián)用藥情況，見表3。

2.5 抗菌藥物預防應(yīng)用時機及療程 術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導時預防應(yīng)用抗菌藥物405例，術(shù)前未用或術(shù)前﹥2 h共49例;術(shù)后預防時間共分≤24 h、≤48 h、3～7 d、≥7 d四種情況進行統(tǒng)計，具體見表4。

表3 抗菌藥物預防應(yīng)用情況(例，%)

表4 抗菌藥物預防使用時間(例)

2.6 不合理用藥情況 手術(shù)預防用藥合理性的評價標準:參照中華醫(yī)學會、中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會、中華藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會2004年制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》［3］，結(jié)合臨床的實際情況，制定了手術(shù)預防用藥的原則，包括:外科手術(shù)分類及預防用藥、抗菌藥在手術(shù)時的預防應(yīng)用，并以此為標準對用藥情況進行初步分析。主要存在的不合理情況有術(shù)前預防用藥時機、總預防用藥時間、預防用藥劑量等，具體情況見表5。

表5 不合理類型分布(例，%)

3 分析與討論

外科手術(shù)部位感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的清潔程度有密切關(guān)系，手術(shù)前后合理的應(yīng)用抗菌藥物預防感染能有效地提高手術(shù)的成功率。據(jù)Cruse統(tǒng)計，清潔切口感染發(fā)生率為1%，清潔-污染切口為7%，污染切口為20%［1］。本次調(diào)查中清潔手術(shù)占47.95%，清潔-污染手術(shù)占43.28%，術(shù)后感染發(fā)生率為0，但存在多種不合理應(yīng)用情況。

3.1 無指征用藥 手術(shù)患者預防使用抗菌藥物，以減少細菌對手術(shù)野的污染或感染，以降低術(shù)后感染的發(fā)生，從而縮短住院時間，降低住院費用。但并非所有手術(shù)都需要預防用藥，我國《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》明確規(guī)定，I類切口手術(shù)通常不需要預防使用抗菌藥物，只有在某些特殊情況下才考慮使用。本次抽查病例中，無指證預防用藥216例，占47.58%。

3.2 預防用藥時間 預防性使用抗菌藥物，時機是關(guān)鍵。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，清潔手術(shù)通常不需預防用抗菌藥物，高危因素患者應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時給藥;如果手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑［2］?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。接受清潔-污染手術(shù)者的預防用藥時間亦為24 h，必要時可延長至48 h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況適當延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物的使用已非預防用藥，應(yīng)根據(jù)病情確定用藥時間。本次抽查病例中，術(shù)前用藥時機不合理62例(13.66%)，術(shù)后預防用藥時間長 253例(55.73%)。

3.3 抗菌藥物品種選擇不當 選擇抗菌藥物時，要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素是最符合上述條件的［4］。圍手術(shù)期預防用藥主要以第一、二代頭孢菌素為主，廣泛的使用高檔抗菌藥物容易導致二重感染和其他不良反應(yīng)，誘導細菌產(chǎn)生耐藥性。根據(jù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標準規(guī)定喹諾酮類和氨基糖苷類均不宜作為預防使用［5］。

3.4 聯(lián)合用藥不合理 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確的指征，單一藥物可以有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，圍手術(shù)期預防用抗菌藥物一般不主張聯(lián)合用藥，當預期有厭氧菌感染時可加用抗厭氧菌類藥物。本次抽查病例中有5例頭孢西丁聯(lián)合甲硝唑預防感染，頭孢西丁有抗厭氧菌作用，兩者抗厭氧菌譜部分重疊，聯(lián)用不合理。

合理使用抗菌藥物，是目前全世界都關(guān)心的問題，濫用抗菌藥物不僅增加了藥品不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，同時也造成新的耐藥菌以及多重菌的不斷增多。抗菌藥物不能替代外科治療的基本原則，嚴格的無菌技術(shù)、徹底的清創(chuàng)、感染灶的清除及膿腫引流，以及增加機體抵抗力是抗感染的必要措施。建議:①加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的培訓，強化臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的意識，熟悉抗菌藥物藥理學、藥動學、藥效學及病原菌等方面的知識，臨床醫(yī)師選擇最佳治療療程，長期應(yīng)用抗生素不僅不能增加抗感染作用，且易產(chǎn)生耐藥性。②臨床藥師可以利用自身藥學優(yōu)勢，通過干預臨床用藥，配合醫(yī)師提出最佳用藥方案。③嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，促進醫(yī)院抗菌藥物合理使用，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會.圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科學雜志，2006，44(23):1594-1596.

［2］ 陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用分析，中國藥房，2008，19(8):573.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［4］ 張素濤，霍福生.圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(7):630-631.

［5］ 中華人民共和國衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng).圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標準，2006，6.