余雷霆 廖麗君 李 順 郭建榮

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在臨床廣泛應(yīng)用。然而全身麻醉、二氧化碳?xì)飧挂约巴饪剖中g(shù)操作、術(shù)后疼痛等對(duì)機(jī)體呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌代謝仍有一定的干擾,對(duì)老年患者的影響更顯著,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[1-2]。本研究旨在通過觀察老年LC患者術(shù)后皮質(zhì)醇、血糖、IL-6和P物質(zhì)等血漿濃度的變化,探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年LC患者術(shù)后應(yīng)激和疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇本院2010年10月～2011年7月?lián)衿谛腥砺樽硐赂骨荤R膽囊切除術(shù)(LC)患者60例,男27例,女33例,年齡65～78歲,體質(zhì)量指數(shù)≤30kg/m2,ASAⅠ-Ⅱ級(jí),無活動(dòng)性消化道潰瘍或出血,無嚴(yán)重心、肺及血管疾患,排除嚴(yán)重肝功能損傷(血清白蛋白＜25g/L或Child-Pugh評(píng)分≥10分)、無NSAIDs或磺胺類過敏史等應(yīng)用帕瑞昔布鈉禁忌證的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為帕瑞昔布鈉組和對(duì)照組各30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級(jí)均無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈,以入室平臥吸氧,連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2),無創(chuàng)血壓,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。帕瑞昔布鈉組麻醉前30分鐘靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg,對(duì)照組靜脈注射5 mL生理鹽水。所有患者麻醉前 15分鐘靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005mg/kg。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼4μ g/kg,丙泊酚3～4 ng/mL靶控輸注維持,羅庫溴銨0.9mg/kg。待患者意識(shí)及自主呼吸消失、下頜松弛后插入7.0或7.5號(hào)氣管導(dǎo)管。所有操作均由一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。術(shù)中采用Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸,行間歇機(jī)械正壓通氣(IPPV),潮氣量(VT)8～10 mL/kg,呼吸頻率 12次/min,吸呼比1:2,氧流量1.5 mL/min,監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),氣道峰壓(Pmax)和VT。術(shù)中間斷推注順式阿曲庫銨,瑞芬太尼4～5 ng/mL血藥濃度靶控輸注維持,機(jī)械通氣中根據(jù)PETCO2的變化調(diào)整呼吸參數(shù),使PETCO2維持在30～40 mmHg范圍。根據(jù)BIS值適當(dāng)調(diào)整靶控輸注的藥物血漿濃度,如在麻醉深度足夠的前提下血壓較高予短效降壓藥降壓,術(shù)中氣腹壓力不高于14mmHg,術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼,常規(guī)復(fù)蘇后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間以及術(shù)后1、6、12、24小時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)視覺模擬評(píng)分(VAS),并分別于麻醉前1分鐘(T0)、術(shù)后1小時(shí)(T1)、術(shù)后6小時(shí)(T2)、12小時(shí)(T3)、24小時(shí)(T4)取兩組靜脈血,采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇和P物質(zhì),葡萄糖氧化酶法測(cè)血糖,酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6(IL-6)的血漿濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以()表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間 兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較均無顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與蘇醒時(shí)間比較

組 別 n 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間帕瑞昔布鈉組 30 44.5±17.3 11.3±2.6對(duì)照組 30 43.9±19.1 11.2±2.1

2.2 VAS評(píng)分 帕瑞昔布鈉組術(shù)后 1、6、12、24小時(shí)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05或 P ＜0.01),詳見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較*P＜0.05,**P＜0.01

組 別 n 觀察指標(biāo) T1 T2 T3 T4對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30靜態(tài)VAS動(dòng)態(tài)VAS 3.8±1.1 3.6±0.8 2.9±0.8 2.4±0.93.1±0.9** 3.1±0.8* 2.6±0.6* 1.9±0.7*5.1±0.8 4.7±0.8 4.0±0.9 3.5±0.84.0±0.8** 3.9±0.9** 3.3±0.7** 2.9±0.8*

2.3 血漿皮質(zhì)醇、葡萄糖、P物質(zhì)和IL-6水平與比較,帕瑞昔布鈉組術(shù)后 1小時(shí)(T1)、6小時(shí)(T2)、12小時(shí)(T3)、24小時(shí)(T4)的血漿皮質(zhì)醇、血糖、IL-6和P物質(zhì)均較對(duì)照組降低(P＜0.05或P ＜0.01),詳見表4。

表4 兩組血漿皮質(zhì)醇、葡萄糖、IL-6和P物質(zhì)濃度比較

表4 兩組血漿皮質(zhì)醇、葡萄糖、IL-6和P物質(zhì)濃度比較

與對(duì)照組比較*P＜0.05,**P＜0.01

組 別 n 指 標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30對(duì)照組 30帕瑞昔布鈉組 30皮質(zhì)醇(μ g/L)血糖(mmol/L)IL-6(ng/L)P物質(zhì)(ng/L)341±36 476±45 634±66 452±40 389±41347±38 392±39** 565±58** 418±39** 360±39**5.3±0.9 7.1±1.4 9.3±1.8 7.8±1.6 6.4±1.15.5±1.0 6.7±1.3** 8.6±1.8** 6.9±1.4** 5.8±0.9*153±11 218±16 288±22 245±20 182±15157±14 184±15** 225±19** 211±18** 174±14*112±11 158±18 189±19 167±16 131±12116±12 135±17** 164±18** 143±15** 125±13*

3 討 論

老年患者肝腎功能減退,藥物代謝率低,對(duì)芬太尼、舒芬太尼等常用鎮(zhèn)痛的阿片類藥物半衰期明顯延長,全身麻醉術(shù)后身體各項(xiàng)機(jī)能進(jìn)一步削弱,對(duì)術(shù)后患者的呼吸、循環(huán)及認(rèn)知等各方面均有影響[3]。非甾體抗炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)具有確切的鎮(zhèn)痛效果,且不會(huì)產(chǎn)生阿片類藥物抑制呼吸循環(huán)等方面的不良反應(yīng),可作為麻醉前鎮(zhèn)痛藥[4]。帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑,對(duì)COX-2抑制作用是COX-1的28000倍,靜脈注射7分鐘即可起效,作用維持時(shí)間可達(dá)12小時(shí),帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射優(yōu)于嗎啡4 mg,與非選擇性NSAID相比,帕瑞昔布鈉具有消化道安全性高、對(duì)血小板影響輕等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究選擇帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年LC患者,本組結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間(P＞0.05),術(shù)后1、6、12、24小時(shí)內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)果提示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可顯著降低患者血漿P物質(zhì)濃度。由于P物質(zhì)直接由損害的Aδ和C纖維釋放,直接傷害感受器,同時(shí)通過激活磷脂酶促進(jìn)PG生成,PG使組織對(duì)產(chǎn)生炎癥和疼痛的P物質(zhì)更為敏感[6],可見帕瑞昔布鈉可減輕疼痛和炎癥反應(yīng)與之抑制P物質(zhì)的生成有關(guān)。IL-6是組織損傷的標(biāo)志物,是細(xì)胞因子中與轉(zhuǎn)歸預(yù)后關(guān)系最為密切的炎癥介質(zhì)之一,手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)時(shí)機(jī)體早期即可大量生成IL-6,血清IL-6水平可反映應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度[7],此外,術(shù)后1、6、12、24小時(shí)帕瑞昔布鈉組皮質(zhì)醇和血糖水平也低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01),可見帕瑞昔布鈉具有抗炎、降低應(yīng)激等作用。

綜上所述,對(duì)老年LC患者應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,應(yīng)激反應(yīng)低,對(duì)術(shù)后恢復(fù)有積極意義。

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