毛明香 朱希松

(衢州市人民醫(yī)院,浙江 衢州 324000)

腎上腺淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性腎上腺淋巴瘤非常少見[1],繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤相對多見,文獻(xiàn)報道在晚期NHL患者中約有25%可累及腎上腺,臨床需要與腎上腺的轉(zhuǎn)移瘤和其他原發(fā)病變進(jìn)行鑒別。作者回顧性分析本院2002年7月～2011年5月經(jīng)手術(shù)病理證實的8例腎上腺淋巴瘤患者的臨床資料及多層螺旋CT(Multislice spiral CT,MSCT)表現(xiàn),以提高對該疾病的認(rèn)識,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 8例,男5例,女3例。年齡21～79歲,平均49.6歲。均經(jīng)病理(手術(shù)或穿刺活檢)證實,皆為B細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤,6例為彌漫性大B細(xì)胞型。其中原發(fā)性2例(不伴有淋巴結(jié)腫大、無同細(xì)胞型白血病和結(jié)外器官的受侵),繼發(fā)性6例。有發(fā)熱癥狀6例,腎上腺功能減退3例,體質(zhì)量下降5例,腹痛2例,全身乏力6例。

1.2 方法 成像設(shè)備為飛利浦Brilliance 16螺旋CT及西門子Somatom Sensation 16螺旋CT掃描機。管電壓120kV,管電流250mA,層厚7mm,間隔7mm,視野(FOV)300mm×300mm～375mm×375mm。采用單筒高壓注射器,以3～3.5mL/s的速率自肘靜脈注入90～100mL非離子型碘對比劑(碘海醇300mg/mL)。4例行上腹部CT掃描,4例行全腹部CT掃描,掃描分平掃、動脈期(延遲時間20～30秒)、靜脈期(延遲時間50～70秒)。

原始圖像薄層(0.8mm)重建后傳送至工作站行多平面重建,以觀察腫瘤與周圍組織的關(guān)系。所有病例影像資料均經(jīng)2名高年資醫(yī)師閱片分析,分別確定病變特征、軟組織腫塊的范圍、病變的強化程度及強化方式、脾臟及腹部淋巴結(jié)受累情況等。

2 結(jié) 果

8例腎上腺淋巴瘤中,單側(cè)2例(圖1、圖2),雙側(cè)6例,共14個病灶。腫瘤長徑3.6～14.4cm,中位數(shù)6.5cm。

8例14個病灶CT平掃均表現(xiàn)為腎上腺區(qū)實質(zhì)性軟組織腫塊,密度均勻9個,輕度不均勻5個,平掃CT值為22.8～36.4 HU,未見鈣化病例。腫塊較小者邊界清晰,并保持腎上腺基本外形或呈三角形;腫塊較大者多伴有與周圍組織器官(肝、脾、腎)分界不清,病灶呈球形、類球形、不規(guī)則形。

增強后掃描,動脈期所有病灶輕度強化,CT值為29.8～41.5HU。靜脈期腫塊中度強化,均勻強化或呈輕度不均勻強化,CT值為39.3～65.4HU,其中強化均勻者3例(5個病灶),不均勻強化者5例(9個病灶),14個病灶治療前均未見大片壞死囊變征象。3例伴有脾臟受累(圖3、圖4),表現(xiàn)為脾臟實質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)斑片狀密度減低區(qū),邊界不清。6例有腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖5、圖6),其中3例腫大淋巴結(jié)相互融合成團(tuán)。4例腫塊較大者見包繞周圍血管征象。

圖1 左側(cè)腎上腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。CT平掃見左側(cè)腎上腺不規(guī)則腫塊,密度欠均勻,腫塊左后方斑片狀低密度區(qū)(白箭)。

圖3 兩側(cè)腎上腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。CT平掃見兩側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則腫塊(白箭),脾臟內(nèi)可見斑片狀略低密度灶(黑箭)。

圖5 兩側(cè)腎上腺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。CT平掃見兩側(cè)腎上腺區(qū)腫塊(白箭),形態(tài)不規(guī)則,右側(cè)腫塊內(nèi)見小片低密度區(qū)(黑箭)。

3 討 論

圖2 病例同圖1,門靜脈期,腫塊輕中度強化。

圖4 病例同圖3。門靜脈期,兩側(cè)腎上腺區(qū)腫塊(白箭)輕中度強化,脾臟低密度灶(黑箭)顯示更清楚。

圖6 病例同圖5。動脈期,兩側(cè)腎上腺區(qū)腫塊輕度強化,肝門、脾門區(qū)見腫大淋巴結(jié)(白箭)。

3.1 臨床表現(xiàn) 腎上腺淋巴瘤少見,絕大多數(shù)為非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin's lymphoma,NHL),以大B細(xì)胞型NHL為主。原發(fā)性腎上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma,PAL)更為少見。PAL是指雙側(cè)或單側(cè)腎上腺NHL,不伴有淋巴結(jié)腫大、無同細(xì)胞型白血病和結(jié)外器官的受侵[1]。本組2例診斷為PAL者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤相對多見,文獻(xiàn)報道在晚期NHL患者中約有25%可累及腎上腺。腎上腺淋巴瘤累及雙側(cè)者超過2/3,本組8例中6例累及雙側(cè)。但在實際工作中,部分腎上腺淋巴瘤是原發(fā)抑或繼發(fā)難以鑒別。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體質(zhì)量下降、腹部或腰背部疼痛等非特異性癥狀[2]。少數(shù)可無任何臨床癥狀和體征,而為超聲或CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。有研究認(rèn)為,雙側(cè)腎上腺腫瘤伴腎上腺功能減退首先要懷疑原發(fā)性腎上腺淋巴瘤[3]。

3.2 CT表現(xiàn) 腎上腺淋巴瘤無論是原發(fā)抑或繼發(fā),多數(shù)為雙側(cè)發(fā)生。CT表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺區(qū)實質(zhì)性軟組織腫塊,且發(fā)現(xiàn)時腫塊多數(shù)較大。腫塊較小者大都邊界清楚,且基本保持腎上腺形態(tài)或呈三角形。腫瘤增大后則呈不規(guī)則形態(tài)、圓形或橢圓形且多與鄰近肝、腎等器官分界不清。平掃密度基本均勻,未見明顯低密度囊變區(qū),罕見病灶內(nèi)出血及鈣化。增強后掃描動脈期,腫塊常表現(xiàn)為輕度強化,靜脈期大都見中度強化。增強后病灶密度可不均勻,但未經(jīng)治療的病灶壞死、囊變常不明顯。病灶較大者常見腎上腺腫塊包繞周圍血管征象。繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤可見脾臟內(nèi)單發(fā)及多發(fā)病灶,邊界不清。原發(fā)性晚期,病灶可直接侵犯脾臟。?？砂橛懈鼓ず蟆㈩i部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大,并可相互融合。非腎上腺引流區(qū)淋巴結(jié)腫大對淋巴瘤與其它腎上腺惡性腫瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更有鑒別診斷價值。本組3例發(fā)現(xiàn)脾臟內(nèi)病灶,6例見腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大,4例見腎上腺腫塊包繞周圍血管征象。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可來源于肺癌、乳癌、甲狀腺癌、腎癌、胃腸道癌、胰腺癌和黑色素瘤等,其中以肺癌來源最常見。轉(zhuǎn)移瘤雙側(cè)發(fā)病率較高,最容易與淋巴瘤混淆。壽建忠等[4]報道在雙側(cè)腎上腺繼發(fā)性腫瘤中淋巴瘤發(fā)病率僅次于肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移,故兩者間鑒別非常重要。轉(zhuǎn)移性腫瘤多有原發(fā)腫瘤病史外,CT平掃形態(tài)更不規(guī)則,密度不均勻,境界多不清楚。腫塊較大者,增強掃描常見病灶中央壞死囊變區(qū)。對于淋巴瘤與原發(fā)灶隱匿而首先表現(xiàn)為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的鑒別,目前的影像學(xué)檢查對兩者鑒別尚有一定困難。

3.3.2 雙側(cè)腎上腺腺瘤 腺瘤瘤體長徑多＜3cm,以無功能腺瘤多見。CT表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或卵圓形較低密度腫物,平掃CT值接近0HU或更低。動態(tài)增強掃描表現(xiàn)為早期明顯強化,其后對比劑迅速廓清,強化廓清率超過60%,使其與腎上腺淋巴瘤容易鑒別[5]。CT和超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢是確診該病最有效的方法。

3.3.3 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤大多為功能性,典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)病,就診時腫瘤體積一般較大,可能與淋巴瘤混淆。但嗜鉻細(xì)胞瘤容易發(fā)生出血、壞死,且增強掃描腫塊的實性部分表現(xiàn)為快速、明顯、持續(xù)的強化,與淋巴瘤的強化方式明顯不同。兩者通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別。

3.3.4 腎上腺皮質(zhì)腺癌 是源自腎上腺皮質(zhì)的高度惡性腫瘤,多為單側(cè)發(fā)生。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積一般較大,壞死常見且顯著,部分病灶內(nèi)可見鈣化。CT動態(tài)增強掃描各期強化程度較淋巴瘤顯著且明顯不均勻。腫瘤邊界不清或者可出現(xiàn)局部侵犯征象(如下腔靜脈侵犯)而非包繞周圍血管,晚期可見肝轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

總之,腎上腺淋巴瘤大多數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺腫塊,CT平掃腫瘤大都密度均勻,增強掃描動脈期腫塊輕度強化,靜脈期中度強化,壞死、囊變少見,鈣化罕見。繼發(fā)性腎上腺淋巴瘤常見非引流區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大、脾臟內(nèi)多發(fā)病灶。掌握其影像學(xué)特征有助于術(shù)前的正確診斷,但其確診還要依靠組織病理學(xué)檢查。

[1] Grigg A P,Connors J M.Primary adrenal lymphoma.Clin Lymphoma,2003,4(3):154

[2] Kumar R,Xiu Y,Mavi A,et al.FDG-PET imaging in primary bilateral adrenal lymphoma:a case report and review of the literature.Clin Nucl Med,2005,30(4):222

[3] Hamid Z A,Ahmad L B,Alam BK,et al.Adrenal insufficiency due to primary bilateral adrenal non-Hodgkins'lymphoma.ExpClin Endocrinol Diabetes,2004,112(8):462

[4] 壽建忠,李長嶺,馬建輝,等.雙側(cè)腎上腺繼發(fā)性腫瘤的臨床分析.中華泌尿外科雜志,2006,27(8):523

[5] Li Y,Sun H,Gao S,et al.Primary bilateral adrenal lymphoma:2 case reports.J Comput Assist Tomogr,2006,30(5):791