鮑云芳

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院,浙江 寧波 315040)

麻醉恢復(fù)室是麻醉科的重要組成部分,是手術(shù)后患者回病房前的重要中轉(zhuǎn)站。全麻手術(shù)患者在恢復(fù)室因麻醉藥物對(duì)機(jī)體的影響沒有終止,各種機(jī)體保護(hù)性反射尚未恢復(fù),極易發(fā)生呼吸、循環(huán)等各方面的并發(fā)癥,特別是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥,發(fā)生急,直接危害患者的生命安全,恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和及時(shí)對(duì)癥處理格外重要。作者對(duì)本院2010年3月～2011年5月麻醉恢復(fù)室收治的氣管插管全麻患者7428例發(fā)生二次氣管插管的原因進(jìn)行分析?，F(xiàn)將觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7428例氣管插管全麻轉(zhuǎn)入PACU患者,ASA Ⅰ-Ⅲ級(jí),男3878例,女3550例,年齡1～82歲。手術(shù)范圍為普胸科、普外科、骨科、婦科、口腔科、眼科、腦外科、泌尿科。麻醉方法式均為氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)藥為咪唑安定0.06～0.08mg/kg、異丙酚 1～ 2mg/kg、芬太尼 4～ 5μ g/kg、愛可松0.5～1mg/kg順序靜脈給藥。術(shù)中以異丙酚、順式阿曲庫(kù)銨、芬太尼或瑞芬太尼靜脈泵維持。

1.2 觀察指標(biāo) 患者入PACU后呼吸機(jī)輔助通氣(SIMV模式)或鼻導(dǎo)管給氧,連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2、呼吸、肌力和膚色。重點(diǎn)觀察記錄患者清醒和拔管時(shí)間,拔管后呼吸方式、呼吸頻率、有無氣管支氣管痙攣、喉水腫和SpO2。

2 結(jié) 果

7428例氣管插管全身麻醉進(jìn)入PACU患者,有9例發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸道梗阻7例、麻醉藥殘余作用1例、低體溫1例,需經(jīng)二次氣管插管繼續(xù)進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療。9例患者經(jīng)積極治療后恢復(fù)良好,無其他并發(fā)癥,順利拔除氣管導(dǎo)管后安全返回病房。

3 討 論

3.1 呼吸道梗阻 呼吸道梗阻是拔管后進(jìn)行二次氣管插管最重要的原因,發(fā)生呼吸道梗阻的原因也是多方面的。其一:喉痙攣和支氣管痙攣是呼吸道梗阻最主要的原因,本組病例中有5例是喉痙攣及支氣管痙攣引起的呼吸道梗阻,其中扁桃體切除術(shù)、聲帶息肉切除術(shù)、上頜骨多發(fā)骨折內(nèi)固定術(shù)、肝癌切除術(shù)、腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)各1例,占二次氣管插管原因的56%。主要臨床表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難,三凹征明顯,高調(diào)蟬鳴樣呼吸,雙肺哮鳴音[1]?；颊咭坏┌l(fā)生喉痙攣和支氣管痙攣應(yīng)立即托起下頜,放置口咽通氣道,加壓面罩給氧,同時(shí)呼叫麻醉科醫(yī)生協(xié)同處理,如氧飽和度回升困難即刻行氣管插管,后行呼吸機(jī)支持治療。同時(shí)靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍和氨茶堿。其二:喉水腫是拔管后最緊急最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,本組病例中有1例懸雍垂腭咽成形術(shù)患者在PACU拔管后發(fā)生喉水腫,患者拔管后馬上喉喘鳴,聲嘶,呼吸困難窒息。一發(fā)生麻醉科醫(yī)生即刻行氣管插管,呼吸機(jī)支持治療,同時(shí)靜脈注射大劑量甲基強(qiáng)的松龍,氣管內(nèi)噴霧1:2000的腎上腺素消除水腫。其三:氣道分泌物堵塞常發(fā)生在老年患者,本組病例中有1例78歲胃癌手術(shù)患者拔除氣管導(dǎo)管后氧飽和度進(jìn)行性下降,患者咳嗽無力,雙肺可聞及痰鳴音,經(jīng)翻身、叩背、吸出口咽分泌物后予以面罩給氧無法緩解。行氣管插管吸出分泌物,呼吸機(jī)支持治療后氧飽和度恢復(fù)正常。

3.2 麻醉藥殘余作用 麻醉藥殘余作用中對(duì)呼吸影響最大的是肌肉松弛藥,本組1例直腸癌手術(shù)患者在PACU拔管后,呼吸變淺慢、肌張力降低、氧飽和度進(jìn)行性下降。經(jīng)面罩加壓給氧,同時(shí)靜脈給予肌松藥拮抗劑效果不明顯,行再次氣管插管呼吸機(jī)支持治療后好轉(zhuǎn)。此類患者須嚴(yán)格掌握拔管指征,特別是老年患者?；颊咭坏┏霈F(xiàn)低氧血癥應(yīng)立即開放氣道加壓給氧,鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸,同時(shí)靜脈給予拮抗藥,如催醒藥、阿片受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜藥拮抗劑、肌松藥拮抗劑等。

3.3 低體溫 低體溫是影響患者術(shù)后恢復(fù)的另一個(gè)重要原因。引起低體溫的原因也是多方面的,主要有手術(shù)暴露時(shí)間過長(zhǎng)、手術(shù)室溫度過低和術(shù)中使用大量液體(包括靜脈輸液和沖洗液)。本組1例胰頭癌手術(shù)患者在拔管后意識(shí)模糊、全身寒顫、口唇紫紺、四肢冰冷、氧飽和度進(jìn)行性下降,測(cè)體溫為35.2℃。立即棉被保溫并提高恢復(fù)室溫度,靜脈給予激素和曲馬多,同時(shí)面罩給氧。效果不明顯,重新插管呼吸機(jī)支持治療后好轉(zhuǎn)。因此恢復(fù)室要加強(qiáng)保溫措施,必要時(shí)給予加溫液體,以維持患者正常的體溫,減少機(jī)體氧耗,特別是對(duì)兒童和老年患者尤為重要。

無論何種原因引起的再次插管均應(yīng)以預(yù)防為主。PACU是麻醉復(fù)蘇消除并發(fā)癥的重要場(chǎng)所,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),在護(hù)理過程中及早預(yù)防并采取有效措施處理可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素。個(gè)體化掌握拔管指征可有效預(yù)防拔管后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

[1] 鐘泰迪,麻醉蘇醒期病人的管理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:57

[2] 周巧,朱瓊芳,陳慕瑤.麻醉恢復(fù)室嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥二次氣管插管的原因分析及護(hù)理.全科護(hù)理,2010,8(5):1252