沈洪溥

8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。按照該文件所指示的方向，參加“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，在基本醫(yī)療保障的基礎上，大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用還可以獲得進一步保障。無疑，這會是對基本醫(yī)保的有益補充，也將幫助減輕我國大病患者家庭的實際負擔。不過，民生問題向來錯綜復雜。大病保險制度要想平穩(wěn)落地，并獲得預想中的成效，還至少有三方面的問題亟待配套解決。否則，這一用心良苦、期待特高的政策，很容易被不合理的醫(yī)療體系所吞噬。

大病醫(yī)保的第一關是資金來源。按照大病醫(yī)療保險的制度設計，將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。據(jù)報道，2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療基金累計結(jié)存497億元，新農(nóng)合基金結(jié)存500多億元，合計1000億元左右。這部分結(jié)余應可承擔起購買商業(yè)大病保險的重擔。但是，造成體制或制度漏洞的麻煩在于“短板”。對那些結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，如何“開源”是現(xiàn)實問題。一方面，是承諾不增加繳費者負擔；另一方面，結(jié)余力有不逮的地區(qū)往往財政基礎還相對薄弱。那么，由誰投入，投入多少，就亟待解決。若無明確說法，不僅將導致部分地區(qū)的應保居民無法納入保障范圍，而且還可能導致大病保險制度的可持續(xù)性存疑。畢竟，政策性再強的保險，本質(zhì)上也是保險，也是要有資金投入來覆蓋出險概率的。特別要指出的是，只有在全國各區(qū)域醫(yī)保資金都納入全國一盤棋那一天到來時，才可能讓“大病保險”名副其實。不然，一個外地人進京或到省城看大病，卻因異地無法報銷，根本不屬于大病保險的保障范圍，仍要面對因病致貧后果，保險于此，豈不是顯得非?；恼Q？

第二道關是保險賠付。此次大病保險直接采取了向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。即政府有關部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，商業(yè)保險機構(gòu)中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。不過，從近幾年一些地方政府(如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等)與商業(yè)保險機構(gòu)合作推動地方大病保險的試點經(jīng)驗看，這一形式結(jié)余率偏低，影響盈利，因此保險公司參與動力不足。此次參與大病保險的機構(gòu)資質(zhì)門檻設定不高，更可能出現(xiàn)壓低報價的情況。但保險機構(gòu)的激烈競爭帶來的直接后果或許很難惠及參保者，更可能的是局限了報銷效率。特別是，此次宣傳的“實際支付比率超過50%”，還可能帶來道德風險——因為商業(yè)險中的重疾險賠付是有上限的，如在重癥室能住多少天，什么藥能報，什么藥不能報，一旦“政策性大病保險”不設上限、細節(jié)模糊，保險公司不可能甘于虧損，在實際運作中，往往會導致患者家庭不得不面對低品質(zhì)賠付服務。

第三道關是醫(yī)療費用?；疾【用衩鎸Φ尼t(yī)療問題不僅僅是錢的報銷問題，還包括醫(yī)療服務。當前醫(yī)患糾紛不斷，衛(wèi)生監(jiān)管部門已感無力應對，保險公司入局后，利益格局將更為復雜化。保險公司將面臨兩方面風險。一方面是診療費用控制的問題。在醫(yī)療服務這個因高度專業(yè)化而信息嚴重不對稱的市場，在放開診斷與治療價格的政策背景下，醫(yī)院依然掌握有診療技術(shù)的定價權(quán)，處于最強勢地位，保險公司靠什么手段制約醫(yī)院過度檢查，并約束診療費用膨脹？另一方面是藥費控制的問題。中國有17萬多個藥品文號，幾乎是世界最多，各種名目的藥品、器械紛繁復雜，用什么、不用什么，是醫(yī)生說了算，發(fā)改委都控制不了藥物濫用帶來的費用膨脹，保險公司能嗎？

這些難題將決定大病醫(yī)保政策的前景?？紤]到此次政策僅適用于農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未就業(yè)的居民，而數(shù)以億計的城鎮(zhèn)職工正翹首以盼類似政策，大病醫(yī)保的得失更加值得關注。（作者為經(jīng)濟學博士）