劉利娟 趙廣愚 朱 銳 曾垂欽 李圣請 李云女

玻璃體是一種透明膠狀組織，占眼球容積的4/5，在某些生理及病理狀態(tài)下可出現(xiàn)點狀、線狀等各種不同狀態(tài)的混濁漂浮物，產(chǎn)生“飛蚊癥”。近期出現(xiàn)的“飛蚊癥”往往伴有視網(wǎng)膜出血、變性、裂孔、脫離等病變，臨床中不可忽視，本研究旨在對2010年8月—2011年11月在我院眼底病門診就診、以近1個月內(nèi)出現(xiàn)“飛蚊”為主訴的患者進行臨床分析，總結(jié)視網(wǎng)膜病變類型及出現(xiàn)幾率，指導臨床診療工作。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究選取2010年8月至2011年11月間于我院眼底病門診就診的121例（134只眼）病程不超過1個月的“飛蚊癥”患者的臨床資料，其中男性39例，女性82例，年齡12～83歲（平均年齡52.7歲）；單眼108例，雙眼13例；患眼視力0.02～1.2，其中最佳矯正視力不低于0.5者101例（83.5%）?；颊呔匝矍帮w蚊或黑影飄動為第一主訴，無外傷等其它誘因，不伴有明顯視力下降、視野缺損、視物變形、視物重影、眼紅眼痛等眼部其它癥狀及全身癥狀，既往無眼部疾病史（不包括屈光不正、結(jié)膜炎）及手術(shù)史，排除眼外傷等外因所致及以其它癥狀為第一主訴而以“飛蚊”為伴隨癥狀者。

1.2 方法

對全部患者行最佳矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈及原瞳孔下前置視網(wǎng)膜鏡檢查等常規(guī)檢查；全部入選患者均進行患眼B超檢查，排除禁忌癥情況下充分散大瞳孔行間接眼底鏡檢查，對患者眼底后極、中周及周邊部各個方位，包括上方、顳上方、顳側(cè)、顳下方、下方、鼻下方、鼻側(cè)、鼻上方的玻璃體及視網(wǎng)膜進行全面細致檢查，必要時結(jié)合三面鏡檢查，記錄眼底病變形態(tài)、部位。對無明顯病變者隨訪1個月并交代患者有變化隨診。對需眼底激光治療者應(yīng)用Zeiss多波長眼底激光進行治療，波長選擇532 nm，光斑大小 200～300 μm，功率 120～400 mW，應(yīng)用 3 級光斑，沿病變范圍間隔1～2個激光斑距離光凝2～3排，激光治療后15 d、1個月、3個月復查。對需手術(shù)治療者行玻璃體切割手術(shù)或鞏膜外加壓或環(huán)扎術(shù)，術(shù)后1周、1個月、3個月復查，長期隨訪。對需藥物治療者予相應(yīng)藥物治療。

2 結(jié)果

121例（134只眼）被檢查者均以眼前飛蚊或黑影飄動為第一主訴，其中36只眼（26.9%）伴有閃光感，32 只眼（23.9%）為高度近視（屈光度＞-6 D）?！帮w蚊”表現(xiàn)為點狀、片狀、線狀、團狀、圈狀、不規(guī)則狀等形狀，個數(shù)從1個至無法計數(shù)不等。122只眼（91%）的眼B超檢查可見不同程度的點、片、線狀等玻璃體腔高回聲區(qū)域，B超提示玻璃體完全后脫離者78只眼（58.2%），超過1/2以上，其中高度近視伴有玻璃體后脫離者18只眼（13.4%）。充分散大瞳孔后眼底檢查發(fā)現(xiàn)有陽性體征者共45只眼（33.6%），病變包括少量玻璃體積血、視網(wǎng)膜周邊變性（無裂孔）、視網(wǎng)膜裂孔、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、視網(wǎng)膜局限脫離等（見下表）；發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的16只眼中，10只眼伴有玻璃體后脫離，裂孔位于視網(wǎng)膜變性區(qū)內(nèi)6只眼，伴玻璃體少量積血7只眼，5只眼的裂孔周圍見視網(wǎng)膜局限淺脫離。

眼底無陽性體征者向患者詳細解釋病情，消除患者緊張情緒，交待注意事項及復診時間。單純玻璃體積血者予止血、促吸收藥物治療。視網(wǎng)膜裂孔患者的病變部位位于視網(wǎng)膜赤道部至鋸齒緣之間：圓形裂孔4例、馬蹄形9例，不規(guī)則形3例，1/6～2 DD大?。晃挥陲D上象限8只眼，位于正上方3只眼，位于鼻上象限2只眼，位于顳下象限2只眼，位于正顳側(cè)1只眼。對于有癥狀的視網(wǎng)膜周邊變性及視網(wǎng)膜裂孔均予眼底激光治療，治療后15 d復診。視網(wǎng)膜周邊變性者及14例視網(wǎng)膜裂孔者均控制良好，激光斑反應(yīng)良好，淺脫離區(qū)無擴大；2例視網(wǎng)膜裂孔較大且淺脫離范圍相對較大者激光反應(yīng)不佳，脫離區(qū)域越過激光斑，予行鞏膜冷凝、外加壓手術(shù)，術(shù)后1周、1個月、3個月復查裂孔封閉良好。視網(wǎng)膜脫離3只眼中，2只眼行鞏膜外加壓術(shù)，1只眼行環(huán)扎術(shù)，術(shù)后1周、1個月、3個月復查視網(wǎng)膜復位良好。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的3例中，2例為顳上視網(wǎng)膜小分支靜脈阻塞，1例為鼻上視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，均未累及黃斑區(qū)，予藥物治療、熒光素眼底血管造影等相關(guān)檢查，其中2例發(fā)病3個月后行眼底激光治療，視力穩(wěn)定。葡萄膜炎予局部及全身皮質(zhì)類固醇激素治療，目前治療中，病情穩(wěn)定；1例視網(wǎng)膜壞死予抗病毒治療1周后行玻璃體切割手術(shù)治療，術(shù)后1周及1個月復查眼底情況穩(wěn)定。

表 飛蚊癥伴眼底陽性體征患眼的病變類型統(tǒng)計（n=45只眼）

3 討論

玻璃體混濁或飛蚊癥是很常見的一種眼部疾患，在眼科門診中以飛蚊或黑影飄動為主訴就診的患者占有較大比例?！帮w蚊”是以患者的癥狀和主觀感受來定義的，可以如蒼蠅、蚊子大小在眼前飄動，可呈圈樣、線狀、點狀、團狀、不規(guī)則狀物飄動，視物遮擋感，隨眼球轉(zhuǎn)動而移動，強光下或白色背景下愈發(fā)明顯。早期出現(xiàn)時常常伴有眼前閃光感，給患者生活和工作帶來不便。玻璃體后脫離、玻璃體液化、眼內(nèi)出血等是產(chǎn)生急性飛蚊癥的主要原因。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近1個月內(nèi)出現(xiàn)“飛蚊”的患者眼底病變發(fā)生幾率較高，而時間較長者眼底病變相對較少，為便于總結(jié)和分析，本研究主要以病程在1個月內(nèi)的“飛蚊癥”患者為研究對象。

玻璃體容積約為4.5 ml，是眼內(nèi)容積最大的組織，正常狀態(tài)下為透明膠凍狀，眼內(nèi)炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物可存積于此而產(chǎn)生混濁物。玻璃體于視網(wǎng)膜粘連緊密的部位是玻璃體基底部、視盤周圍、中心凹部和視網(wǎng)膜主干血管部。隨著年齡的增長，玻璃體的膠原纖維支架結(jié)構(gòu)塌陷或收縮，玻璃體逐漸液化，導致玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的分離，即玻璃體后脫離。玻璃體后脫離在50歲以上人群中的發(fā)生率約為58%，65 歲以上人中的發(fā)生率約為 65%～75%〔1〕。 玻璃體后脫離是產(chǎn)生飛蚊癥，尤其是老年患者飛蚊癥的主要原因；當玻璃體發(fā)生后脫離時，視盤周圍的膠質(zhì)組織隨同皮質(zhì)一起被撕脫，入眼的光線將其投影于視網(wǎng)膜上而形成眼前漂浮物；后脫離發(fā)生時若撕破視網(wǎng)膜血管，血液進入玻璃體，也可引起黑點狀或絲網(wǎng)狀漂浮物〔1〕。玻璃體后脫離時往往伴有閃光感，閃光感是一種內(nèi)視現(xiàn)象，是由于脫離的玻璃體后皮質(zhì)牽拉刺激與之相連的視網(wǎng)膜，或脫離的后皮質(zhì)在眼球運動時碰撞視網(wǎng)膜而產(chǎn)生。急性玻璃體后脫離常伴發(fā)視網(wǎng)膜裂孔形成，伴有閃光感的飛蚊癥患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的幾率明顯增加，顳上方視網(wǎng)膜因玻璃體旋轉(zhuǎn)半徑較長、牽引力較大而成為裂孔發(fā)生率最高的部位。Schweitzer KD〔2〕等的一項前瞻性研究顯示，玻璃體后脫離伴有玻璃體或視網(wǎng)膜出血、漂浮物數(shù)量較多或呈云霧樣外觀以及運動頻率較高時，可能預(yù)示著視網(wǎng)膜裂孔形成，或者是近期（6周內(nèi)）將出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的危險性因素。

眼部B型超聲檢查對玻璃體混濁和玻璃體后脫離檢出率可達90%以上，具有快速、客觀、準確、重復性好及無創(chuàng)傷性的優(yōu)點，不受屈光間質(zhì)的影響，臨床應(yīng)用較廣泛。B型超聲對玻璃體混濁和后脫離，甚至較大的視網(wǎng)膜裂孔都可清晰地顯示，為疾病的診斷、治療和預(yù)后提供了重要的依據(jù)。近年來頻域光學相干斷層掃描（OCT）的應(yīng)用也為玻璃體后脫離提供了清晰的圖像顯示，但B超對玻璃體后脫離的檢出率遠高于OCT檢查〔3〕。本組研究中B超發(fā)現(xiàn)玻璃體后脫離者78只眼，占58.2%，而所有患眼均檢出玻璃體混濁。雙目間接眼底鏡眼底檢查范圍大（37°～40°），不易遺漏病變，且亮度大，能穿過一定混濁的屈光介質(zhì)，圖像立體感強，其放大倍率約3～4倍，必要時可結(jié)合前置鏡或三面鏡檢查，對眼底病變尤其是周邊部病變、視網(wǎng)膜脫離、眼底腫物等較易檢出〔4〕。玻璃體混濁患者散大瞳孔后應(yīng)用間接眼底鏡可及時發(fā)現(xiàn)病變，并指導治療和隨訪。總之，應(yīng)綜合各項檢查結(jié)果，對患者的眼底病變進行綜合、詳細地評估，為患者提供及時恰當?shù)脑\斷治療方案。

Hollands H〔5〕等進行的一項Meta分析研究顯示，近期出現(xiàn)的“飛蚊”或閃光感患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔幾率約為14%，3.4%的非危險性玻璃體后脫離患者在6周內(nèi)出現(xiàn)了視網(wǎng)膜裂孔。本組病例中共發(fā)現(xiàn)眼底有異常者44例，占32.8%，其中視網(wǎng)膜裂孔16眼，占11.9%，因此對近期“飛蚊癥”患者進行詳盡的眼底檢查是十分必要的。常規(guī)應(yīng)行B型超聲檢查及散瞳孔眼底檢查，應(yīng)用前置視網(wǎng)膜鏡、間接眼底鏡，注意檢查周邊部視網(wǎng)膜，對病變較易發(fā)生的顳上方、顳側(cè)視網(wǎng)膜應(yīng)特別注意，必要時加查三面鏡，盡早發(fā)現(xiàn)病變，使患者得到有效的治療。因此類患者多數(shù)視力較好，尚屬某種病變的早起或前驅(qū)期，治療后多數(shù)可保存良好的視功能，本組中除視網(wǎng)膜脫離累及黃斑和視網(wǎng)膜壞死者，其余視力均基本保持治療前視力。

關(guān)于飛蚊癥的治療，無眼底病變者在向患者解釋病情的前提下一般可觀察病情，適當使用一些促進玻璃體混濁吸收的藥物；伴有眼底病變者根據(jù)不同病情予相應(yīng)治療。對于最常見的視網(wǎng)膜裂孔患者，視網(wǎng)膜激光光凝是有效的治療方法。通過激光產(chǎn)生的光凝固效應(yīng)，使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜產(chǎn)生組織粘連，形成“堤壩”，防止視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。本組患者中，因視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜周邊變性而行眼底激光治療的28只眼中，有效率達93%。Byer NE〔6〕在一項包括350名飛蚊癥患者的前瞻性研究中提出，對45歲以上出現(xiàn)眼前漂浮物的患者，哪怕只是1～2個漂浮物，進行及時的玻璃體視網(wǎng)膜檢查也是十分必要的，而且結(jié)合預(yù)防性眼底激光治療，可以最大限度地預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。對激光控制不良，以及因玻璃體出血較多或已出現(xiàn)較大范圍視網(wǎng)膜脫離而無法進行激光治療的視網(wǎng)膜裂孔患者，應(yīng)及時進行鞏膜外加壓或玻璃體切割手術(shù)治療，通過鞏膜外冷凝和眼內(nèi)激光封閉裂孔，解除玻璃體牽引，最大限度保護患者的中心視力。

綜上所述，臨床中對近期出現(xiàn)“飛蚊”的患者應(yīng)詳細進行眼底檢查，不能因為暫時未影響視力而掉以輕心，以免延誤治療。經(jīng)過全面的眼底檢查及B型超聲檢查，可提高眼底病變的檢出率，避免漏診，多數(shù)有病變者經(jīng)過及時治療預(yù)后良好。另外，我們也曾發(fā)現(xiàn)少數(shù)長期甚至數(shù)年的“飛蚊癥”患者的眼底伴有靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜裂孔、局限視網(wǎng)膜脫離等病變，對這類“飛蚊癥”患者進行眼底檢查也是十分必要的。臨床上還應(yīng)該注意對患者的耐心解釋，消除其緊張情緒和心理負擔，即使眼底無異常也要囑咐患者在“飛蚊”出現(xiàn)變化或閃光感增加時及時復診。

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