秦靜 秦劍劍 張艷(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，266071)

無論是交通事故、高空墜落，還是地震、海嘯等重大災(zāi)難中創(chuàng)傷引起的脊髓損傷致截癱是一種很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者造成不同程度的殘疾。患者病情平穩(wěn)后即轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)行功能代償性康復(fù)治療，為回歸家庭和社會作準(zhǔn)備，護(hù)理工作的重點則是與醫(yī)生、康復(fù)治療師密切配合，使患者殘存機(jī)能的代償功能充分發(fā)揮。因此，合理有效的康復(fù)護(hù)理對提高患者生命質(zhì)量有積極影響。我中心2010-10—2011-12對41例創(chuàng)傷后截癱患者實施綜合康復(fù)護(hù)理措施，取得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

選擇2010-10—2011-12在我中心住院康復(fù)的創(chuàng)傷后截癱患者82例，按所在病區(qū)分為觀察組和對照組各41例，每組男女比例相同，收治于一病區(qū)的患者進(jìn)入觀察組并采取綜合護(hù)理干預(yù)，收治于二病區(qū)的患者進(jìn)入對照組實施常規(guī)護(hù)理。觀察組平均年齡(40.81±5.7)歲；文化程度：初中及以下16例，高中及以上25例；醫(yī)療支付形式：醫(yī)保30例，自費11例。對照組平均年齡(41.27±6.1)歲；文化程度：初中及以下18例，高中及以上23例；醫(yī)療支付形式：醫(yī)保28例，自費13例。兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：胸椎T12水平以下神經(jīng)損傷，雙上肢功能正常；雙下肢功能喪失、肌力0～1級；大小便均有潴留；臥床、生活不能自理；年滿20歲；與他人溝通無障礙，意識清楚；同意參加本研究。兩組一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 綜合康復(fù)護(hù)理措施

2.1 成立康復(fù)護(hù)理小組[1]觀察組所在病區(qū)成立康復(fù)護(hù)理小組，由主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師組成?；颊呷朐旱?天，責(zé)任護(hù)士按常規(guī)做入院介紹和入院評估，責(zé)任醫(yī)生對其病情進(jìn)行評估，收集資料?；颊呷朐旱?天，醫(yī)生與康復(fù)治療師共同制定康復(fù)治療方案，下達(dá)醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士制定綜合康復(fù)護(hù)理計劃。

2.2 健康教育 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑[2]實施健康教育。第1天，向患者婉轉(zhuǎn)交代病情，介紹康復(fù)治療、護(hù)理、輔助檢查的目的及注意事項；第2～3天，講解藥物名稱、用法及注意事項，康復(fù)項目及目的，良肢位擺放的意義；第4～6天，講解預(yù)防呼吸道、泌尿道感染的重要性；第7～9天，囑家屬做好患者的皮膚護(hù)理，保持床單位及內(nèi)衣褲整潔、干燥；第10～15天，教會患者自己間歇導(dǎo)尿的方法、會陰部的清潔、每日飲水量及合理飲水的重要性；第16～20天，講解預(yù)防便秘的方法，講解營養(yǎng)及飲食方面的知識，腹部按摩協(xié)助排便方法；第21～29天，檢查患者對前期講解內(nèi)容的掌握情況，未掌握部分繼續(xù)教育；第30天，與責(zé)任醫(yī)生、康復(fù)治療師做康復(fù)效果評價、健康結(jié)果評價；第31～59天，按計劃完成康復(fù)治療和臨床護(hù)理工作；第60天，做第二階段康復(fù)效果評價，不當(dāng)處修改；第61～89天，重點做好回歸家庭后的自我管理教育，如：心態(tài)調(diào)整、肢體康復(fù)、輪椅使用、生活自理、復(fù)診時間等。

2.3 心理管理 創(chuàng)傷后脊髓損傷致截癱是一種很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者造成不同程度的生理和心理殘疾，康復(fù)過程漫長，個人生活質(zhì)量明顯降低[3]。本組12例患者出現(xiàn)了焦慮、抑郁、悲觀等不良心理狀態(tài)。采取措施：①責(zé)任護(hù)士配合心理治療師針對患者的心理狀態(tài)，根據(jù)所學(xué)專業(yè)知識采用簡單易懂的語言與患者進(jìn)行“一對一”交流。認(rèn)真解答患者疑問，提供所需信息，滿足患者心理需求，改善其不良情緒。②患者住院第2周開始參加每周1次集體授課，在活動室采用多媒體形式進(jìn)行。③晚睡前聽15～20 min輕快、舒緩的音樂，既放松心情又利于入睡，收到較好效果。

2.4 運動指導(dǎo)[3]根據(jù)本組患者特點，重點是做好回病房后的延續(xù)康復(fù)運動。活動以舒緩運動為主，避免劇烈運動，確保運動的安全性。方法：①髖關(guān)節(jié)活動。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)各個方向的手法輔助訓(xùn)練。②膝部關(guān)節(jié)活動。進(jìn)行屈膝的輕度旋轉(zhuǎn)。③踝關(guān)節(jié)活動。即趾屈、背伸、內(nèi)翻、外翻。④下肢肌力訓(xùn)練。采用被動訓(xùn)練或輔助主動運動。⑤呼吸功能訓(xùn)練。包括胸式呼吸和腹式呼吸。⑥良肢位擺放。防止骨盆后傾和髖關(guān)節(jié)外展、外旋。⑦體位變換。⑧坐位平衡訓(xùn)練采取正確的坐姿。⑨邁步訓(xùn)練、平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練、拐杖行走訓(xùn)練、上下階梯的訓(xùn)練、佩帶或不佩帶矯形器的步行訓(xùn)練。

2.5 膀胱功能訓(xùn)練[4]①自主排尿或反射排尿：當(dāng)膀胱充盈達(dá)臍上兩指，即可采取手法按摩，教會家屬或患者由外向內(nèi)按摩下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。②間歇導(dǎo)尿：每日有計劃飲水2 000～3 000 mL；常規(guī)每2 h導(dǎo)尿1次。

2.6 排便護(hù)理 ①飲食要定量，多進(jìn)食粗纖維食物。②合理使用緩瀉劑。③腹部按摩，增強(qiáng)腸道活動。④訓(xùn)練反射性排便。⑤養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

2.7 營養(yǎng)指導(dǎo)[5]截癱患者截癱平面以下出現(xiàn)感覺、運動及括約肌功能障礙，易出現(xiàn)并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)護(hù)理：①高蛋白飲食要適量，以免增加體內(nèi)脂肪蓄積。②多食用植物油，有利緩解便秘。③多食富含植物纖維的食物。④食用富含維生素B1的食物，多飲水，必要時少食多餐。⑤消化不良者可多用酸奶。

2.8 社會支持[6]①利用家屬探視時間或患者情緒變化時及時與家屬溝通，教會家屬給予患者情感上的支持和幫助。②在患者單位領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友來探望時，通過他們給患者以安撫和鼓勵，積極幫助患者樹立起康復(fù)的信心。③做好同伴支持。安排與情緒樂觀者同室；請生活質(zhì)量好、自我管理有心得、戰(zhàn)勝困難信心充足、康復(fù)效果明顯的患者從自身視角介紹經(jīng)驗、建立友誼，共同分享康復(fù)效果的感受。

2.9 個案管理 針對患者的性格、表達(dá)能力、家庭狀況和社會關(guān)系不同，分6個階段的個案護(hù)理不僅能提高患者生存質(zhì)量、改善焦慮狀態(tài)，且能有效提高康復(fù)效果。采取：①入院當(dāng)日，收集患者信息與建立檔案。②康復(fù)1日，患者身心狀態(tài)評估。③康復(fù)1周，患者護(hù)理干預(yù)與康復(fù)訓(xùn)練。強(qiáng)化飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理。④康復(fù)1個月，評定康復(fù)效果；評估心理狀態(tài)；指導(dǎo)不良情緒的應(yīng)對方法。⑤康復(fù)3個月，依據(jù)評定效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢的主動康復(fù)鍛煉。⑥康復(fù)6個月，針對此階段康復(fù)效果的暫緩對患者情緒的影響，重視心理支持與鼓勵；發(fā)揮家庭支持、病友支持的作用。

3 觀察指標(biāo)及結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) ①生存質(zhì)量自測。評定方式為生存質(zhì)量自評量表(QOLQ)。②運動功能。依據(jù)改良式Fugl-Meyer評分量表[6]。③軀體功能。依據(jù)功能獨立性評定量表(FM)[7]對患者進(jìn)行評定。共包括13個項目、4個方面內(nèi)容，每個項目包括1～7個等級評分。以上量表均由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)理小組護(hù)士在住院1個月、3個月進(jìn)行。④并發(fā)癥評估。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對重復(fù)測量資料進(jìn)行方差分析，技數(shù)資料采用χ2檢驗。α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者生存質(zhì)量自評比較(表1)

4.2 兩組患者Fugl-Meyer評分比較(表2) 表2顯示，兩組患者干預(yù)前Fugl-Meyer評分無明顯差異，干預(yù)后兩組患者評分均提高，觀察組明顯高于對照組(P＜0.01)。

4.3 兩組患者FM評分比較(表3) 表3顯示，兩組患者干預(yù)前FM評分無明顯差異，干預(yù)后兩組患者評分均提高，觀察組明顯高于對照組(P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義)。

4.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較(表4)

表1 兩組患者生存質(zhì)量QOLQ自評結(jié)果比較(±s，分)

表1 兩組患者生存質(zhì)量QOLQ自評結(jié)果比較(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

對照組(n=41)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后1個月 3個月 1個月 3個月總體生存質(zhì)量 27±18.1 38±22.4** 78±21.6* 29±24.4 43±24.4** 78±21.0*生活滿意度 18±5.9 24±8.5* 40±10.4* 20±5.3 28±8.6 32±7.0*自我概念 20±5.2 31±7.9* 55±8.6* 22±7.1 37±6.5 63±5.1*健康和功能狀態(tài) 11±9.1 26±5.8** 59±7.1* 19±10.0 41±7.0** 68±8.1*社會經(jīng)濟(jì) 24±10.0 25±9.3* 38±8.5* 25±8.9 31±10.9* 44±1.0*觀察組(n=41)因子

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

注：**P＜0.01

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個月 3個月觀察組 41 26±20 66±19** 86±26**對照組 41 27±19 42±20** 56±21**

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1個月 3個月觀察組 41 21±3 39±19 77±17對照組 41 21±5 33±20 65±11

表4 兩組患者發(fā)癥情況比較(例)

5 討論

5.1 有效的康復(fù)護(hù)理措施能促進(jìn)患者的功能重建 對外傷性截癱患者采取積極有效的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對患者正確認(rèn)識康復(fù)鍛煉，提高護(hù)理依從性具有重要意義[7]。通過肌力增強(qiáng)訓(xùn)練加強(qiáng)了患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有效防止肌力下降、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)萎縮，最大限度地通過殘存機(jī)能的代償作用恢復(fù)患者自我照顧能力。對患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和肌肉的力量，使各種長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥得到有效預(yù)防，加強(qiáng)損傷脊柱的穩(wěn)定性；教會患者正確翻身、坐起技巧、使用輪椅方法、大小便方式，可降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)其社會能力恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，綜合護(hù)理措施可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 有效的營養(yǎng)指導(dǎo)可提高患者的肌力 功能重建期截癱患者能量消耗增高，飲食營養(yǎng)干預(yù)的目的是補充能量、維持患者肌力、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、提高康復(fù)效果。我們對41例患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)干預(yù)，其營養(yǎng)狀況良好，提高了其呼吸肌和肢體肌肉力量，增加了體質(zhì)量和運動能力，使患者以充足的精力和體力完成康復(fù)項目，提高了運動鍛煉的效果。

5.3 實施心理、個案管理利于創(chuàng)傷后成長(PTG)[9]對患者進(jìn)行心理護(hù)理，消除其低落情緒，提高其心理適應(yīng)能力，以樂觀的態(tài)度促進(jìn)功能和神經(jīng)的康復(fù)。本研究實施的健康教育、6個階段的個案護(hù)理，達(dá)到護(hù)患有效溝通，讓患者了解功能恢復(fù)和代償?shù)南嚓P(guān)技能和知識，學(xué)會殘存技能的自我管理，提高了生命質(zhì)量。將創(chuàng)傷后成長理念運用于創(chuàng)傷護(hù)理實踐，掌握創(chuàng)傷后預(yù)測因子，利用積極心理學(xué)的原理和技術(shù)有效地促進(jìn)個體創(chuàng)傷后成長，更有助于創(chuàng)傷者的身心康復(fù)[10]。

5.4 家庭支持可提高康復(fù)效果 有文獻(xiàn)報道[11]，高家庭支持對患者的功能獨立性評定(FIM)、自理能力、轉(zhuǎn)移能力、運動能力、括約肌控制方面均有顯著提高。本研究表明，對41例創(chuàng)傷后截癱患者進(jìn)行康復(fù)治療的同時，及時配合社會支持干預(yù)，針對不同患者的心理狀況和家庭、社會支持系統(tǒng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極爭取患者家庭、同伴和社會支持，在精神上安慰、體貼和鼓勵患者，以提高康復(fù)的信心，對康復(fù)訓(xùn)練效果起到了極大的促進(jìn)作用。

6 小結(jié)

通過綜合康復(fù)護(hù)理措施，觀察組患者對創(chuàng)傷后截癱康復(fù)相關(guān)知識的掌握明顯提高，能堅持康復(fù)運動鍛煉，患者的日常生活能力得到改善。我們對41例患者進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理時發(fā)現(xiàn)，提高患者長期堅持的信心、指導(dǎo)患者掌握正確的康復(fù)方法是促進(jìn)功能重建、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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