苑海 賈苗輝 趙吉強 崔世怡

抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛的藥物之一。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，我國住院患者抗生素使用率高達60%～80%，新生兒病房使用率甚至達到100%，抗生素聯(lián)合使用率也居高不下[1]，存在抗菌藥物過度使用及濫用現(xiàn)象?？股氐姆N種不合理應用不僅造成藥品浪費，而且增加了不良反應和藥源性疾病的發(fā)生，促使細菌產生耐藥性，極大地降低了抗生素的療效，特別是致病菌對抗生素耐藥性的遷移更為嚴重地危害人們健康[2]，對抗菌藥物臨床應用的管理已經成為醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理的一項重要內容。用藥強度能較準確反映抗菌藥物利用情況[3]，本研究對我院2010年住院患者抗菌藥物的用藥強度進行分析（兒科病區(qū)除外），評價其用藥情況，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本院計算機管理中心提供的2010年l～12月住院患者（兒科病區(qū)除外）應用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、零售價格和年消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗真菌藥和抗寄生蟲藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑未列入本次分析范圍?；颊咦≡喝颂鞌?shù)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信管中心。

1.2 分析方法 采用衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)公布的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)方法，DDD值根據(jù)《中華人民共和國藥典》、《新編藥物學》第16版及藥品說明書中的成人每日常用平均劑量計算確定。用藥頻度(DDDs)=年消耗藥品量/DDD，抗菌藥物使用強度(Antibacterial Use Density，AUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)[即DDD/（100人·d)]表示，其值=(DDDs／用藥總人天數(shù))×100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度[4]。

表1 婦產科病區(qū)抗生素藥品消費結構

表2 各類抗菌藥物AUD排序及構成比

表3 用藥強度前15位抗菌藥物

2 結果

2.1 婦產科病區(qū)抗生素藥品消費結構 婦產科病區(qū)抗生素注射用劑型的消耗金額要明顯高于口服劑型，見表1。

2.2 抗菌藥物使用強度 2010年住院患者平均AUD[單位為DDD／（100人·d）]為99.59。青霉素類、青霉素類+酶抑制劑、硝基咪唑類占據(jù)AUD排序前3位；磷霉素鈣片、美洛西林、阿奇霉素口服制劑位于單品種AUD排序前3位，詳見表2、表3。

2.3 婦產科各病區(qū)抗菌藥物使用強度 根據(jù)臨床各病區(qū)2010年的住院人天數(shù)計算AUD，對其結果進行排序；對各病區(qū)單品種AUD排序前5的抗生素進行統(tǒng)計，見表4、表5。

表4 各病區(qū)抗菌藥物使用強度

3 討論

3.1 抗菌藥物總體使用強度較高 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，我院婦產科病區(qū)住院患者AUD均值為99.59，高于我國衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)報道的2005～2007年85.10、78.60、78.40的均值[5]，提示我院可能存在用藥過度的情況。

3.2 抗菌藥物的選擇

3.2.1 妊娠期及哺乳期患者抗菌藥物的應用 妊娠期及哺乳期患者感染時可選用毒性低、乳汁中含量也不高的青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類及其復合制劑和磷霉素等；避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類等對乳兒毒性大或乳汁含量高的抗生素[6]。從調查的結果可以看出，我院產科病區(qū)用藥種類包括β內酰胺類及其復合制劑、大環(huán)內酯類、硝基咪唑類、林可酰胺類、磷霉素鈣片，我院產科感染治療或預防用抗菌藥物選擇基本符合上述原則，是合理的。結合剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則，對2010年168份出院病歷的調查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：（1）剖宮產手術屬Ⅱ類切口手術，需預防用藥，一般選擇殺菌劑[7]，我院對β內酰胺類過敏者，多用大環(huán)內酯類替代，非選用克林霉素和氨曲南。（2）我院病歷中多用大環(huán)內酯類口服制劑作為β內酰胺類抗生素的序貫藥物，存在序貫療法中抗菌藥物選用不當。（3）硝基咪唑類抗菌藥物用藥時間長，用藥普遍。根據(jù)《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》、藥品說明書及《抗菌藥物臨床應用指導原則》，硝基咪唑類抗厭氧菌藥物在乳汁中分泌量較高，在孕婦及哺乳期婦女用藥中均為慎用或禁用，而且廣泛應用硝基咪唑類抗生素可導致生殖道的菌群失調，我們認為在謹慎前提下值得提倡預防使用，但單劑量即可[8]，或者采用沖洗宮腔或會陰傷口的方式以減少藥物的吸收[9]。（4）抗菌藥物的聯(lián)合應用不當，使用抗生素過程中要注意保護宿主的正常菌群尤其是厭氧菌[10]，正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優(yōu)勢，可阻止外來致病菌的定植，尤以厭氧菌的抗定植作用強，哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢西丁等有抗厭氧菌作用，用于剖宮產圍術期用藥時不需與抗厭氧菌藥聯(lián)用。（5）因存在出院帶藥現(xiàn)象，提升了大環(huán)內酯類口服制劑及磷霉素鈣片的用藥強度。及時停藥與及時用藥同樣重要[11]，嚴格抗菌藥物出院帶藥標準，為降低全院抗菌藥物使用強度做出貢獻。

表5 各病區(qū)抗菌藥物單品種AUD排名

續(xù)表5 各病區(qū)抗菌藥物單品種AUD排名

3.2.2 婦科患者抗菌藥物的應用 從調查的結果看我院婦科病區(qū)用藥種類包括β-內酰胺類及其復合制劑、大環(huán)內酯類、硝基咪唑類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物，因婦科感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，一般首選β-內酰胺類（包括廣譜青霉素、第2、3代頭孢菌素）或聯(lián)合硝基咪唑類，對β-內酰胺類過敏者，可選擇克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類，或氟喹諾酮類±甲硝唑；考慮衣原體的可加用或單用大環(huán)內酯類；滴蟲性陰道炎可選用甲硝唑；念珠菌感染宜選擇制霉素或氟康唑。美洛西林與硝基咪唑類聯(lián)用可取得滿意的治療效果，而且從藥物經濟學角度考慮為更好的選擇[12]。從調查的結果看，我院婦科感染治療或預防用抗菌藥物的選擇大多數(shù)符合上述用藥常規(guī)，是合理的。

3.3 青霉素類+酶抑制劑類藥物用量過大 β-內酰胺類與酶抑制劑聯(lián)用可以恢復產酶菌對β-內酰胺類的敏感性，增強抗菌活性，是解決細菌耐藥性問題的重要措施。酶抑制劑不僅能夠增強抗菌藥物對產酶菌的抗菌作用，而且擴大了抗菌譜，對產ESBLs菌株及厭氧菌等也有較強的抗菌作用，此外哌拉西林他唑巴坦對銅綠假單胞菌有很好的抗菌活性[13]，因此臨床應用日趨廣泛[14]。但β-內酰胺類+酶抑制劑類復合制劑一般僅用于對β-內酰胺類耐藥而對其酶抑制劑復合制劑敏感的中、重度感染治療用藥，不應用于預防。有研究顯示[15]，產酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對β-內酰胺酶抑制劑敏感性明顯降低。通過以上數(shù)據(jù)及168份出院病歷44.1%的應用比例，提示該院可能存在不合理過度應用情況。

3.4 依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及有關文獻[16]，預防用藥時機應在術前0.5～2h內給藥，或麻醉開始時給藥，剖宮產手術應在夾住臍帶后立即給藥；預防用藥療程；Ⅰ類切口不超過24h，個別情況延長至48h；Ⅱ類切口亦為24h，必要時延長至48h；Ⅲ類切口可酌情延長。根據(jù)以上標準結合病歷分析，該院預防用藥的時機及療程有待規(guī)范。

綜上所述，我院婦產科病區(qū)抗菌藥物的應用，在藥物選擇方面基本合理，但可能存在用藥過度及廣譜抗菌藥物使用率高的問題。建議醫(yī)師重視無菌操作，盡量避免術中污染，完善病原學檢查，規(guī)范抗菌藥物的臨床應用。

[1]李向平.執(zhí)業(yè)藥師在合理使用抗菌藥物中的地位和作用[J].中國當代醫(yī)學，2004，3(6):45.

[2]范玉峰.不合理應用抗生素的現(xiàn)狀與對策[J].中國醫(yī)藥導報，2006，10(3):30.

[3]任楠，吳安華，馮麗，等.住院患者抗菌藥物臨床應用橫斷面調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(9):1048-1050.

[4]Meyer E，Jonas D，Schwab F，et al.Design of a surveillance system of antibiotic use and bacterial resistance in German intensive care units[J].Infection，2003，31(4):208-215.

[5]王娜，胡永紅，魏鹍，等.2009年我院抗菌藥物用藥強度分析[J].中國醫(yī)院管理，2010, 50(32):38-39.

[6]抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[7]初冬梅，張延方，于云翔.我院婦產科抗菌藥物使用情況分析[J].山東醫(yī)藥，2010，30(10):68-69.

[8]賈苗輝，苑海，趙吉強.婦產科病區(qū)β-內酰胺類抗菌藥物應用分析[J].醫(yī)藥導報，2011，8（30）:202-203.

[9]王玉蘭，劉嶺.婦產科抗菌藥物使用現(xiàn)狀調查分析[J].中國藥業(yè)，2001，10(6):16.

[10]陳曉紅，張延霞，盛燕江，等.婦產科抗生素使用現(xiàn)狀調查及改進措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，1998，8(1):57-58.

[11]賀筱彬，劉舜莉.161例圍手術期預防性應用抗菌藥物的調查與分析[J].今日藥學，2011，21(2):113-115.

[12]鄧素雅，楊劍勇.我院2005年婦產科抗菌藥物使用情況調查分析[J].實用臨床醫(yī)學，2007，8(1):72-74.

[13]王治偉，冼中任，朱伯珍.β-內酰胺類抗生素對銅綠假單胞菌耐藥性的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(2):94-96.

[14]彭永富，夏培元，劉松青.2001年～2003年重慶市18家醫(yī)院β-內酰胺酶抑制劑復合制劑利用分析[J].中國藥房，2005，16(1):39-41.

[15]楊新云，洪諍，吳玉新，等.臨床產酶大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌對β-內酰胺酶抑制劑敏感性降低的特征研究[J].中國抗生素雜志，2004，29(6):361-365.

[16]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:559.