苑海 賈苗輝 趙吉強(qiáng) 崔世怡

抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)住院患者抗生素使用率高達(dá)60%～80%，新生兒病房使用率甚至達(dá)到100%，抗生素聯(lián)合使用率也居高不下[1]，存在抗菌藥物過(guò)度使用及濫用現(xiàn)象?？股氐姆N種不合理應(yīng)用不僅造成藥品浪費(fèi)，而且增加了不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，極大地降低了抗生素的療效，特別是致病菌對(duì)抗生素耐藥性的遷移更為嚴(yán)重地危害人們健康[2]，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。用藥強(qiáng)度能較準(zhǔn)確反映抗菌藥物利用情況[3]，本研究對(duì)我院2010年住院患者抗菌藥物的用藥強(qiáng)度進(jìn)行分析（兒科病區(qū)除外），評(píng)價(jià)其用藥情況，為臨床合理用藥和有效管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本院計(jì)算機(jī)管理中心提供的2010年l～12月住院患者（兒科病區(qū)除外）應(yīng)用的抗菌藥物數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、零售價(jià)格和年消耗量等。植物成分的抗菌藥、抗真菌藥和抗寄生蟲(chóng)藥以及滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑和栓劑等外用制劑未列入本次分析范圍。患者住院人天數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信管中心。

1.2 分析方法 采用衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的限定日劑量(Defined Daily Dose，DDD)方法，DDD值根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》、《新編藥物學(xué)》第16版及藥品說(shuō)明書(shū)中的成人每日常用平均劑量計(jì)算確定。用藥頻度(DDDs)=年消耗藥品量/DDD，抗菌藥物使用強(qiáng)度(Antibacterial Use Density，AUD)以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)[即DDD/（100人·d)]表示，其值=(DDDs／用藥總?cè)颂鞌?shù))×100，可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度[4]。

表1 婦產(chǎn)科病區(qū)抗生素藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)

表2 各類(lèi)抗菌藥物AUD排序及構(gòu)成比

表3 用藥強(qiáng)度前15位抗菌藥物

2 結(jié)果

2.1 婦產(chǎn)科病區(qū)抗生素藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu) 婦產(chǎn)科病區(qū)抗生素注射用劑型的消耗金額要明顯高于口服劑型，見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用強(qiáng)度 2010年住院患者平均AUD[單位為DDD／（100人·d）]為99.59。青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)+酶抑制劑、硝基咪唑類(lèi)占據(jù)AUD排序前3位；磷霉素鈣片、美洛西林、阿奇霉素口服制劑位于單品種AUD排序前3位，詳見(jiàn)表2、表3。

2.3 婦產(chǎn)科各病區(qū)抗菌藥物使用強(qiáng)度 根據(jù)臨床各病區(qū)2010年的住院人天數(shù)計(jì)算AUD，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行排序；對(duì)各病區(qū)單品種AUD排序前5的抗生素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表4、表5。

表4 各病區(qū)抗菌藥物使用強(qiáng)度

3 討論

3.1 抗菌藥物總體使用強(qiáng)度較高 統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，我院婦產(chǎn)科病區(qū)住院患者AUD均值為99.59，高于我國(guó)衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的2005～2007年85.10、78.60、78.40的均值[5]，提示我院可能存在用藥過(guò)度的情況。

3.2 抗菌藥物的選擇

3.2.1 妊娠期及哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期及哺乳期患者感染時(shí)可選用毒性低、乳汁中含量也不高的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)及其復(fù)合制劑和磷霉素等；避免選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等對(duì)乳兒毒性大或乳汁含量高的抗生素[6]。從調(diào)查的結(jié)果可以看出，我院產(chǎn)科病區(qū)用藥種類(lèi)包括β內(nèi)酰胺類(lèi)及其復(fù)合制劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、磷霉素鈣片，我院產(chǎn)科感染治療或預(yù)防用抗菌藥物選擇基本符合上述原則，是合理的。結(jié)合剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則，對(duì)2010年168份出院病歷的調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)屬Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，需預(yù)防用藥，一般選擇殺菌劑[7]，我院對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，多用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)替代，非選用克林霉素和氨曲南。（2）我院病歷中多用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服制劑作為β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的序貫藥物，存在序貫療法中抗菌藥物選用不當(dāng)。（3）硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物用藥時(shí)間長(zhǎng)，用藥普遍。根據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》、《臨床用藥須知》、藥品說(shuō)明書(shū)及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，硝基咪唑類(lèi)抗厭氧菌藥物在乳汁中分泌量較高，在孕婦及哺乳期婦女用藥中均為慎用或禁用，而且廣泛應(yīng)用硝基咪唑類(lèi)抗生素可導(dǎo)致生殖道的菌群失調(diào)，我們認(rèn)為在謹(jǐn)慎前提下值得提倡預(yù)防使用，但單劑量即可[8]，或者采用沖洗宮腔或會(huì)陰傷口的方式以減少藥物的吸收[9]。（4）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，使用抗生素過(guò)程中要注意保護(hù)宿主的正常菌群尤其是厭氧菌[10]，正常孕婦陰道中的菌群以厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，可阻止外來(lái)致病菌的定植，尤以厭氧菌的抗定植作用強(qiáng)，哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢西丁等有抗厭氧菌作用，用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期用藥時(shí)不需與抗厭氧菌藥聯(lián)用。（5）因存在出院帶藥現(xiàn)象，提升了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)口服制劑及磷霉素鈣片的用藥強(qiáng)度。及時(shí)停藥與及時(shí)用藥同樣重要[11]，嚴(yán)格抗菌藥物出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)，為降低全院抗菌藥物使用強(qiáng)度做出貢獻(xiàn)。

表5 各病區(qū)抗菌藥物單品種AUD排名

續(xù)表5 各病區(qū)抗菌藥物單品種AUD排名

3.2.2 婦科患者抗菌藥物的應(yīng)用 從調(diào)查的結(jié)果看我院婦科病區(qū)用藥種類(lèi)包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)及其復(fù)合制劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等抗菌藥物，因婦科感染多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，一般首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)（包括廣譜青霉素、第2、3代頭孢菌素）或聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者，可選擇克林霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，或氟喹諾酮類(lèi)±甲硝唑；考慮衣原體的可加用或單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；滴蟲(chóng)性陰道炎可選用甲硝唑；念珠菌感染宜選擇制霉素或氟康唑。美洛西林與硝基咪唑類(lèi)聯(lián)用可取得滿(mǎn)意的治療效果，而且從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮為更好的選擇[12]。從調(diào)查的結(jié)果看，我院婦科感染治療或預(yù)防用抗菌藥物的選擇大多數(shù)符合上述用藥常規(guī)，是合理的。

3.3 青霉素類(lèi)+酶抑制劑類(lèi)藥物用量過(guò)大 β-內(nèi)酰胺類(lèi)與酶抑制劑聯(lián)用可以恢復(fù)產(chǎn)酶菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)的敏感性，增強(qiáng)抗菌活性，是解決細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的重要措施。酶抑制劑不僅能夠增強(qiáng)抗菌藥物對(duì)產(chǎn)酶菌的抗菌作用，而且擴(kuò)大了抗菌譜，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株及厭氧菌等也有較強(qiáng)的抗菌作用，此外哌拉西林他唑巴坦對(duì)銅綠假單胞菌有很好的抗菌活性[13]，因此臨床應(yīng)用日趨廣泛[14]。但β-內(nèi)酰胺類(lèi)+酶抑制劑類(lèi)復(fù)合制劑一般僅用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥而對(duì)其酶抑制劑復(fù)合制劑敏感的中、重度感染治療用藥，不應(yīng)用于預(yù)防。有研究顯示[15]，產(chǎn)酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性明顯降低。通過(guò)以上數(shù)據(jù)及168份出院病歷44.1%的應(yīng)用比例，提示該院可能存在不合理過(guò)度應(yīng)用情況。

3.4 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及有關(guān)文獻(xiàn)[16]，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在夾住臍帶后立即給藥；預(yù)防用藥療程；Ⅰ類(lèi)切口不超過(guò)24h，個(gè)別情況延長(zhǎng)至48h；Ⅱ類(lèi)切口亦為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h；Ⅲ類(lèi)切口可酌情延長(zhǎng)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病歷分析，該院預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)及療程有待規(guī)范。

綜上所述，我院婦產(chǎn)科病區(qū)抗菌藥物的應(yīng)用，在藥物選擇方面基本合理，但可能存在用藥過(guò)度及廣譜抗菌藥物使用率高的問(wèn)題。建議醫(yī)師重視無(wú)菌操作，盡量避免術(shù)中污染，完善病原學(xué)檢查，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用。

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