孫全義 (北京老年醫(yī)院康復(fù)科，北京 100095)

為了預(yù)防腦卒中后骨折的患者在術(shù)后發(fā)生肢體功能障礙，提高患者的整體康復(fù)水平，本研究對采用內(nèi)固定治療的腦卒中后股骨粗隆間骨折的患者，在圍術(shù)期實施系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，指導(dǎo)患者進行綜合的康復(fù)功能訓(xùn)練，取得了良好的臨床效果。有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。主要方法:保持髖部輕度外展中立位，術(shù)后依疼痛情況及引流情況進行大肌群股四頭肌、腘繩肌等長收縮，10次/組，每次持續(xù)30 s，休息5～10 s后重復(fù)，組間休息30 s，3～4組/h，每天不增加疼痛基礎(chǔ)上進行200次以上訓(xùn)練〔1〕。同時治療師輔助下進行髖外展肌等長收縮抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練方案:10次/組，每次持續(xù)30 s，休息5～10 s后重復(fù)，3～4組/d，訓(xùn)練時保護患肢避免過度外展和內(nèi)收，防止髖關(guān)節(jié)脫位。踝泵訓(xùn)練:5 min/組，1組/h，全天應(yīng)大于600次。以上訓(xùn)練包括健側(cè)肢體同步完成以減少并發(fā)癥〔2〕。偏癱患者大多存在內(nèi)收痙攣和足內(nèi)翻畸形，均給予手法矯正，并進行保持踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練2次/d。盡早進行坐臥位體位適應(yīng)，3 d后髖關(guān)節(jié)置換患者均要求下床患肢無負重活動，保護下進行站立。1 w后即進行1/4體重負重訓(xùn)練，訓(xùn)練患肢膝關(guān)節(jié)活動度使其盡可能1 w后接近90°，并保持健側(cè)活動度正常。上肢及軀干運動功能訓(xùn)練嚴格按照偏癱康復(fù)原則進行，以改善全身情況，保持心肺功能，加強患者平衡能力〔3〕。

1.2.2 術(shù)后1～4 w康復(fù)方案 繼續(xù)進行踝泵訓(xùn)練，髖部手法保護下進行俯臥位勾腿練習(xí)，10次/組，10 s/次，間隔 5 s，10組/d，分2～3次完成?？棺枭煜ビ?xùn)練:10次/組，10 s/次，間隔5 s，6組/d，分2次完成。治療師可以進行手法輔助訓(xùn)練，協(xié)助患者完成動作，增加治療信心。增加保護下進行站床訓(xùn)練，斜床角度逐漸增加，觀察患者血壓、心率等體征變化。髖部力

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年8月在我院接受內(nèi)固定治療的腦卒中后股骨粗隆間骨折患者48例，其中男27例，女21例;年齡60～77〔平均(70.54±6.21)〕歲;腦卒中發(fā)生時間在1～6個月;其中合并冠心病6例，糖尿病3例，高血壓12例;均為低能量損傷，其中在家跌倒35例，在戶外跌倒13例;骨折類型為Evans I型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型25例，Ⅳ型7例。按照隨機數(shù)字表法將48例患者隨機分為康復(fù)組和對照組，每組24例，兩組患者的年齡、性別、并發(fā)癥及骨折類型均無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)。對照組患者接受常規(guī)的術(shù)前護理，而康復(fù)組患者進行詳細的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后0～7 d康復(fù)方案 早期康復(fù)介入可減緩和防止制動的副作用，能夠有效減少骨鈣流失，防止和減緩肌肉萎縮，量有一定恢復(fù)時在治療師的保護下進行雙橋運動及在此基礎(chǔ)上的力量訓(xùn)練，雙手保護好人工髖關(guān)節(jié)置換部位，嚴防關(guān)節(jié)脫位。在做雙橋式動作的同時增添患者在雙橋姿勢基礎(chǔ)上做小幅度的臀部上抬、下沉交替運動，動作的強度要進行控制，雙橋運動的難度對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者有很大的難度，如果疼痛、腫脹較重則稍晚進行〔4～6〕。偏癱后骨折患者發(fā)病大多為Brunnstrom分期Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ期，可能與患者的活動能力部分恢復(fù)、平衡能力等較差有關(guān)。

1.2.3 術(shù)后4～12 w康復(fù)方案 ①加強骨盆及腰骶部軀干肌的力量。臀部上抬、下沉的次數(shù)取決于患者體力，不能過累;②仰臥伸膝位骨盆向側(cè)方運動:治療師立于患側(cè)，雙手疊加以掌跟抵住髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，讓患者骨盆做向外側(cè)方向的阻抗運動，運動過程中臀部不能離開床面，相對下肢生物力線不能超過中線，健側(cè)訓(xùn)練同前。

1.2.4 認知能力訓(xùn)練及心理疏導(dǎo) 經(jīng)受2次重病打擊后，患者精神、心理方面會表現(xiàn)出情緒低落、焦慮、抑郁等負性情緒，對治療過程配合較差，主要擔(dān)心恢復(fù)效果、并發(fā)癥、費用等。受腦卒中及其并發(fā)癥的影響，很多患者存在不同程度的認知功能障礙，認知能力的提高是肢體訓(xùn)練效果的重要積極影響因素〔7〕。

1.2.5 評價指標(biāo) (1)髖關(guān)節(jié)Harris評分:總分100分，其中疼痛44分，功能及功能性活動47分，髖關(guān)節(jié)畸形4分，髖關(guān)節(jié)活動范圍5分。(2)日常生活能力評分(ADL):采用改良巴氏指數(shù)(MBI)評價ADL;(3)運動功能:下肢運動功能評測采用Fugl Meyer運動功能評定(FMA);(4)平衡功能:采用Berg平衡量表(BBS);(5)步行能力評定:測定患者10 m步行所需時間，以及采用限時步行功能檢查法，即分別評定患者6 min內(nèi)步行的距離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，所得數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MBI、FMA及BBS評分比較 干預(yù)后兩組患者的ADL、下肢運動功能及平衡功能較干預(yù)前均得到有效改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但是康復(fù)組的臨床改善效果明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MBI、FMA及BBS評分(x ±s，分，n=24)

2.2 兩組患者干預(yù)前后Harris評分比較 干預(yù)后兩組患者的Harris評分較干預(yù)前均得到有效改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但是康復(fù)組的臨床改善效果明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后Harris評分比較(±s，分，n=24)

表2 兩組患者干預(yù)前后Harris評分比較(±s，分，n=24)

組別 疼痛 功能及功能性活動 髖關(guān)節(jié)活動范圍康復(fù)組干預(yù)前16.25±2.05 0 2.85±0.32干預(yù)后 44.82±2.531)2) 42.64±3.021)2) 4.52±0.151)2)對照組干預(yù)前 16.54±2.13 0 2.81±0.21干預(yù)后 40.78±2.421) 39.21±2.651) 3.79±0.141)

2.3 兩組干預(yù)前后步行能力比較 干預(yù)后兩組患者的步行能力較干預(yù)前均得到有效改善，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但是康復(fù)組的臨床改善效果明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后步行能力比較(x ± s，n=24)

3 討論

腦卒中導(dǎo)致偏癱后因平衡能力差、步態(tài)不穩(wěn)、肌力下降、肌張力異常、肢體運動不協(xié)調(diào)等嚴重影響患者的運動功能〔8〕;伴有頭暈、偏側(cè)忽略、視野改變等癥狀更易發(fā)生跌倒導(dǎo)致骨折，股骨頸及股骨粗隆間骨折發(fā)生率相對較高。骨折一旦發(fā)生，患者自理能力嚴重下降甚至喪失，并容易導(dǎo)致長期臥床等并發(fā)癥〔9〕。在腦卒中偏癱人群中股骨頸骨折患者數(shù)量也明顯增加，其發(fā)病率較同年齡組高2～4倍，致傷的原因主要是跌倒〔10〕。本研究在股骨頸骨折康復(fù)基礎(chǔ)上，基于Bobath偏癱治療技術(shù)的原理及手法的規(guī)律，設(shè)計了結(jié)合腦卒中康復(fù)的核心訓(xùn)練方法，對腦卒中患者特殊模式下的運動能力恢復(fù)提出獨特見解。為了預(yù)防腦卒中后骨折患者在術(shù)后發(fā)生肢體功能障礙，提高患者的整體康復(fù)水平，本研究采用內(nèi)固定治療腦卒中后股骨粗隆間骨折患者，并在圍術(shù)期開始對患者實施為期3個月的系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)，指導(dǎo)患者進行綜合的康復(fù)功能訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組患者的日常生活能力評分、下肢運動功能、平衡功能、Harris評分及步行能力均較干預(yù)前均得到有效改善，且康復(fù)組的改善效果更明顯。這表明對腦卒中后股骨粗隆間骨折患者實施早期康復(fù)干預(yù)，可以有效減少患者的痛苦，促進術(shù)后功能恢復(fù)，有利于患者的全面康復(fù)。

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