羅艷霞 鄭俊奕 馬武華

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超聲技術(shù)用于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)的探討

羅艷霞 鄭俊奕 馬武華

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣州 510405）

超聲技術(shù)應(yīng)用于麻醉?？粕i內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的教學(xué)，并與傳統(tǒng)教學(xué)手段相結(jié)合，互為補(bǔ)充，使教學(xué)內(nèi)容更加生動(dòng)形象，提高教學(xué)質(zhì)量。

超聲；麻醉學(xué)；頸內(nèi)靜脈；教學(xué)改革

中心靜脈穿刺置管術(shù)是建立快速、安全、有效的深靜脈通道、搶救危重病人的一種重要手段。該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、ICU監(jiān)測(cè)，是臨床醫(yī)師尤其是麻醉醫(yī)師需要掌握的一項(xiàng)基本技能。

深靜脈穿刺有不同的途徑，臨床上常選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。綜合各方面因素，普遍認(rèn)為頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥較少，置管成功率最高[1-2]。然而頸內(nèi)靜脈穿刺和置管的過(guò)程中，常會(huì)誤傷到周圍組織，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命。而臨床帶教，給頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，我們把超聲技術(shù)應(yīng)用到麻醉專科學(xué)生頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的教學(xué)中，并取得了一定的效果。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方式的現(xiàn)狀

中心靜脈穿刺置管術(shù)教材，文字內(nèi)容抽象、生硬，在接觸臨床實(shí)踐前，學(xué)生單憑書面講授難以深刻理解和認(rèn)知；頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是一種侵襲性操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，使教師在帶教過(guò)程中存在顧慮；且臨床上，部分中心靜脈穿刺是在危重病人身上實(shí)施緊急穿刺，減少了學(xué)生臨床操作的機(jī)會(huì)；麻醉?？茖W(xué)生課堂授課時(shí)間較短，對(duì)理論知識(shí)的掌握程度不夠深刻、全面，不少?？茖W(xué)生剛接觸臨床實(shí)習(xí)尤其是面對(duì)有創(chuàng)性操作時(shí)會(huì)表現(xiàn)出畏懼心理。因此，這些因素均導(dǎo)致了?？茖W(xué)生難以熟練掌握該技術(shù)。

2 超聲技術(shù)在中心靜脈置管術(shù)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

2.1 超聲顯像清晰，內(nèi)容豐富 臨床上常用二維超聲顯示頸部血管，可選用5～10MHz線陣或梯形探頭。正常頸動(dòng)脈管壁厚1～2cm，分為三層，外膜層由致密結(jié)締組織構(gòu)成，呈強(qiáng)回聲；中層由均勻一致的平滑肌細(xì)胞組成，為低回聲帶；內(nèi)膜層為血管內(nèi)壁，呈現(xiàn)細(xì)線樣連續(xù)光滑的等回聲帶；管腔內(nèi)血液呈無(wú)回聲帶。與頸動(dòng)脈相比，頸內(nèi)靜脈管壁回聲低而薄，三層結(jié)構(gòu)分界欠清，探頭輕壓管腔即閉合，容易辨認(rèn)。

在超聲顯像下，可以清晰顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的位置、大小及不同分段其相互解剖關(guān)系的改變，還可以直觀的觀察到體位對(duì)動(dòng)靜脈解剖關(guān)系可能產(chǎn)生的影響，以及觸摸動(dòng)脈時(shí)按壓過(guò)深會(huì)把靜脈壓閉，導(dǎo)致穿刺失敗等，使教材中抽象、復(fù)雜的文字內(nèi)容形象化、立體化，強(qiáng)化了學(xué)生在感官上的認(rèn)知，使學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)獲得更多的知識(shí)內(nèi)容，這是單憑教師的講授難以實(shí)現(xiàn)的。

圖1 頭偏20°靜脈緊貼動(dòng)脈

圖2 頭偏50°動(dòng)靜脈重疊

圖3 輕壓探頭，靜脈管腔變扁

2.2 提高教學(xué)質(zhì)量 超聲技術(shù)對(duì)血管定位準(zhǔn)確，且可直視下操作，使學(xué)生能更快更深刻地掌握頸內(nèi)靜脈的解剖位置及穿刺的方法，同時(shí)減輕了學(xué)生在最初接觸有創(chuàng)性操作的恐懼感和操作的盲目性，增加了學(xué)生的自信心，提高了學(xué)習(xí)的興趣和主觀能動(dòng)性。而對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，由于可直接觀察學(xué)生的操作，學(xué)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)分析和解決，與學(xué)生形成更好的互動(dòng)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)，效果相得益彰，同時(shí)也為學(xué)生們爭(zhēng)取了更多的操作機(jī)會(huì)。

2.3 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)主要行盲探式操作，部分受患者體型和頸部活動(dòng)度的影響，穿刺定位較困難，還有一部分人存在明顯解剖異常[3]，穿刺置管失敗率可超過(guò)19%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%[4]，這給帶教老師在臨床帶教過(guò)程中帶來(lái)很大的心理壓力。超聲技術(shù)的應(yīng)用，能有效防止對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)等周圍組織的誤傷，減少并發(fā)癥，明顯提高穿刺的成功率[5-6]，降低了穿刺本身和教學(xué)帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3 超聲技術(shù)用于頸內(nèi)靜脈置管術(shù)教學(xué)的的方案

目前超聲輔助深靜脈穿刺技術(shù)可分為穿刺前定位和實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作。在臨床教學(xué)中，采取超聲輔助下穿刺與傳統(tǒng)盲探穿刺置管相結(jié)合，可起到相互促進(jìn)、互補(bǔ)不足的效果。

3.1 講小課和學(xué)習(xí)交流 盡管中心靜脈置管術(shù)幾乎為純操作性技術(shù)，講小課仍是不可取代的。除了可以彌補(bǔ)理論課時(shí)的不足，還可以把超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管術(shù)制作成視頻，加深學(xué)生對(duì)該技術(shù)認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)興趣。定期開(kāi)展學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，讓同學(xué)結(jié)合自己遇到的困難，進(jìn)行充分討論，最后由老師分析總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)，建立較正確的臨床思路。

3.2 分階段學(xué)習(xí) 在麻醉實(shí)習(xí)開(kāi)始階段，實(shí)習(xí)生在操作失敗時(shí)經(jīng)常會(huì)手足無(wú)措，打擊自信心。對(duì)此，先讓他們仔細(xì)觀看帶教老師的一些正規(guī)操作后采取循序漸進(jìn)、由易到難、分階段學(xué)習(xí)的教學(xué)原則，使他們逐步掌握操作技巧。

實(shí)習(xí)初期，主要是一個(gè)感性認(rèn)識(shí)的的階段，可采取一對(duì)多的帶教方式，即一個(gè)帶教老師集中多個(gè)學(xué)生一起教學(xué)。以超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺為主，便于學(xué)生對(duì)頸內(nèi)靜脈的大小、解剖位置以及穿刺的全過(guò)程有個(gè)形象的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)的興趣，更容易了解和掌握中心靜脈穿刺置管術(shù)的基本操作技巧。也可穿刺前先行超聲定位，標(biāo)志好動(dòng)靜脈的位置，再行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。在穿刺的同時(shí)，授予超聲的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容。

實(shí)習(xí)中期，是一個(gè)實(shí)踐操作的階段，采取一對(duì)一的教學(xué)方式，采用超聲教學(xué)為主，在老師的指導(dǎo)下，讓學(xué)生在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，使學(xué)生對(duì)于穿刺定位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度均了然于目，增加操作的自信心。

實(shí)習(xí)后期，為鞏固加強(qiáng)期。鑒于目前我國(guó)的醫(yī)療設(shè)備水平還沒(méi)能達(dá)到B超機(jī)普及到每個(gè)麻醉科，所以在教學(xué)過(guò)程中不能讓學(xué)生養(yǎng)成依賴超聲的習(xí)慣，在掌握穿刺置管的基本技巧后，采取盲探穿刺為主，穿刺置管失敗后再行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)穿刺失敗原因，更有利于學(xué)生在日后穿刺置管過(guò)程中遇到困難時(shí)，善于思考問(wèn)題和解決問(wèn)題。

3.3 制定個(gè)體化教學(xué)方案 帶教老師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，因材施教，針對(duì)不同的學(xué)生個(gè)體，制定和實(shí)施不同的教學(xué)方案及進(jìn)度。對(duì)于領(lǐng)悟和動(dòng)手能力較強(qiáng)的學(xué)生可以適當(dāng)縮短超聲教學(xué)的時(shí)間，延長(zhǎng)盲探穿刺練習(xí)階段的時(shí)間。反之則反。同時(shí)，老師還應(yīng)合理安排手術(shù)，讓掌握程度較差的學(xué)生適當(dāng)增加練習(xí)的機(jī)會(huì)，力求實(shí)習(xí)結(jié)束前，每個(gè)學(xué)生都能熟練掌握該技術(shù)。

[1] 郭世盛,張寶良,王忱.不同途徑上腔靜脈置管450次應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用外科雜志,1989,9(2):88.

[2] 萬(wàn)宏偉,李小昕,柳麗.頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的比較[J].江南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2004,2:2.

[3] 黃養(yǎng)能,張茂,楊儉新.超聲定位在急診ICU患者困難深靜脈置管中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26:1047-1048.

[4] Rosen M, Latto P, Ng S. Percutacous central venous catheterizationg[M]. Lodon: WB Saunders; 1992:115-170.

[5] Oguzkurt L, Tercan F, Kara G, et al. US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J]. Eur J Radiol, 2005, 55:125-129.

[6] 聶麗霞,劉保江.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,41(2):155-156.

Application of Altrasonic Technology in Teaching Anesthesia Students about Jugular Venous Catheterization

Luo Yanxia, Zheng Junyi, Ma Wuhua

Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

Combined with the traditional teaching method, the application of altrasonic technology in teaching anesthesia students about jugular venous catheterization makes contents richer and more vivid, thus greatly enhancing teaching quality.

Ultrasound; Anesthesiology; Jugular venous; Teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.073

1672-2779（2012）-02-0101-02

2011-12-10

（本文校對(duì)：黎玉輝 ）