腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）是常見的缺血性腦血管病，其發(fā)病機制除與血流動力學(xué)、微栓子有關(guān)外，也與高血壓導(dǎo)致的小動脈玻璃樣變、纖維素樣壞死等有密切關(guān)系。目前，腦小動脈病變的監(jiān)測手段有限。但是隨著脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）檢測技術(shù)在心血管領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，在方法學(xué)原理層面使腦小動脈彈性觀察成為可能。本研究采用TCD同步檢測腦動脈和腦靜脈的脈搏波，比較LI患者和對照組間CAV-PWT的差異，探討該檢測法對腦小動脈病變的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用病例對照研究方法。選擇2011年1月至2011年6月在廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的LI患者，及同期同院的保健科體檢人員。具體入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40周歲，有腦血管病危險因素；②LI組均參照中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病會議修訂的診斷要點［1］，均經(jīng)臨床和頭顱MRI確診（有LI的臨床癥狀，或影像學(xué)可見皮質(zhì)下直徑小于15 mm的邊界清楚的缺血性病灶）；③頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變的患者；④對照組行頭顱MRI檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在大面積的腦梗死、腦栓塞；②排除主要的顱外或顱內(nèi)大動脈的狹窄；③伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾??；④無顳窗或雙顳窗不佳。本研究經(jīng)廣州醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象知情同意后進行。

1.2 臨床資料 收集兩組的基本人口學(xué)信息資料，既往病史以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險因素。危險因素定義參考相關(guān)文獻［2］。常規(guī)實驗室檢查包括血常規(guī)，血脂，血糖等。并同時收集兩組的頭圍、身高、體重并計算體重指數(shù)。

1.3 儀器與方法 使用德力凱8100TCD儀，兩個2MHz的顱內(nèi)探頭。檢查過程均在上午進行。受檢者休息10 min，采用雙顳窗同步監(jiān)測，均采集右側(cè)的 BVR［3］及 TICA，在右側(cè)顳窗大約 55～ 70 mm 的深度檢測BVR，在左側(cè)顳窗大約83～84 mm的深度檢測右側(cè)TICA，當(dāng)兩支血管的血流信號均穩(wěn)定，包絡(luò)線完整清楚時記錄并測定兩支血管的脈搏波，再計算右側(cè)TICA與BVR間的CAV-PWT。每次測量均有兩名有經(jīng)驗的醫(yī)師在場，采用雙盲法共同認(rèn)定圖像滿意者進行數(shù)據(jù)測量。

1.4 測量指標(biāo) CAV-PWT測定：分別測定同一心動周期的右側(cè)TICA和右側(cè)BVR脈搏波的起跳點時間，計算兩者的時間差作為CAV-PWT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料均進行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）差表示，兩組均數(shù)之間差別的比較用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，差異比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。多變量間的相關(guān)性采用多元回歸分析或Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 見表1。

2.2 CAV-PWT 病例組的 CAV-PWT 為（73.53 ±15.81）ms，比正常對照組（106.02±28.06）ms 明顯縮短，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 CAV-PWT 與人口學(xué)資料、相關(guān)危險因素的相關(guān)性分析 分別以CAV-PWT為因變量，年齡、性別、體重指數(shù)、頭圍、血糖、血脂、血壓為自變量，進行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)CAV-PWT與體重指數(shù)、年齡呈負(fù)相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)分別為－0.697與－0.3258，P＜0.05），（F ＝22.358，P＜0.001）。見表2。

表1 研究對象的一般情況

表2 CAV-PWT與人口學(xué)資料、相關(guān)危險因素的相關(guān)性分析

表3 腔隙性腦梗死與人口學(xué)資料、相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

2.4 腔隙性腦梗塞與人口學(xué)資料、相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析 采用成組Logistic回歸分析探討腔隙性腦梗死發(fā)生的有關(guān)危險因素，進行病例-對照研究。分別以性別、體重指數(shù)、頭圍、年齡、CAV-PWT、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、糖尿病、高血壓為自變量，以腔隙性腦梗塞為因變量，對本組資料進行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡 X3、CAV-PWT X4、高血壓 X9是腔隙性腦梗塞較敏感的危險因素，P＜0.05，其回歸方程logit P ＝－8.034＋5.066X3＋3.775X4＋4.865X9（χ2＝20.181，P＜0.01），如表 3 所示。

3 討論

LI是指發(fā)生在大腦半球深部白質(zhì)和或腦干的缺血性腦梗死。早在1843年Durand Farde就提出了該類型梗死，其后Marie Ferrend、Fisher和Cotoalt等學(xué)者都對其病因、病理與臨床表現(xiàn)做了大量深入的研究［4］。盡管近來有學(xué)者認(rèn)為LI的發(fā)病機制與血流動力學(xué)異常和微栓子有密切關(guān)系［5］，但多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為高血壓導(dǎo)致的微血管病變是本病的主要原因。文獻報道47％～90％的LI伴發(fā)高血壓微小動脈玻璃樣變性［6］，即小動脈硬化，主要的病變血管的直徑多為100～200 μm的小動脈。但目前的影像學(xué)檢查不能能好地反映腦小動脈硬化或管腔狹窄等血管病理基礎(chǔ)。但小動脈由于自身的結(jié)構(gòu)、功能和分布特點，在危險因素存在時，彈性減退出現(xiàn)的時間較早，是血管病變的最早期表現(xiàn)［7］。檢測小動脈彈性可篩選出無癥狀的亞臨床血管病變，為早期積極干預(yù)提供客觀依據(jù)并可用于評價干預(yù)效果。

動脈彈性又稱順應(yīng)性，它取決于動脈腔徑大小和管壁硬度或可擴張性，是動脈血管壁的內(nèi)在彈性特征。當(dāng)患者出現(xiàn)動脈硬化或管腔的狹窄甚至閉塞，均可出現(xiàn)動脈彈性的改變。目前評價動脈彈性的方法很多，其中PWV是目前比較公認(rèn)的準(zhǔn)確方法。脈搏波是由左室射血并沿動脈樹以一定的速度而產(chǎn)生，主要受動脈壁的彈性和幾何特征以及血液密度的影響，可敏感地反映動脈彈性。但由于檢測動脈兩測量點間的距離比較困難，除非有創(chuàng)性檢測，單純體表檢測誤差較多，現(xiàn)在的研究越來越傾向于用脈搏波傳導(dǎo)時間（pulse wave time，PWT）來代替 PWV，去間接反映波速的傳導(dǎo)。近年來有作者用無創(chuàng)的多普勒組織顯像（doppler tissue imaging，DTI）技 術(shù) 測 量 主 動 脈 ，PWT（所測量的為主動脈根部至膈下2 cm腹主動脈段）評價動脈彈性，結(jié)果表明動脈硬化越嚴(yán)重傳遞時間越短，與脈搏波速測定的理論一致［8］，也進一步證實脈搏波傳導(dǎo)時間檢測的實用性。故本研究通過TCD儀檢測同側(cè)TICA與BVR間的PWT，即CAV-PWT去反映顱內(nèi)小動脈的動脈硬化情況。但CAV-PWT是脈搏波的傳導(dǎo)時間，除能正確反映動脈壁的彈性、順應(yīng)性外，兩測量點間的距離，即脈搏波傳導(dǎo)的距離對其數(shù)值也具有較大影響。為此，本研究中特地觀察了頭圍對CAV-PWT的影響，因為理論上頭圍越大，腦體積越大，從TICA到BVR間小動脈的長度可能越長。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不但兩組患者間頭圍無明顯差異，而且CAV-PWT與頭圍無明顯相關(guān)性，說明從TICA到BVR間小動脈長度的差異對CAV-PWT數(shù)值無明顯影響。

既往的PWV與PWT的研究多集中于顱外大動脈，對于腦動靜脈之間的小動脈、毛細血管段的微小動脈病變，在國內(nèi)尚未見報道。所以，我們的研究檢測的CAV-PWT法是國內(nèi)首創(chuàng)，而且結(jié)果表明病例組的CAV-PWT比正常對照組明顯縮短。本研究結(jié)果與很多文獻報道的腦卒中［9］患者的PWV明顯增高意義相同，說明LI組存在腦小動脈和毛細血管的硬化性改變?，F(xiàn)在也有研究直接通過超聲增強劑［10-11］，進行腦動靜脈循環(huán)時間測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CADASIL、血管性癡呆、阿爾茨海默病、腦卒中患者均較正常對照組明顯延長。因為腦動靜循環(huán)的大部分時間就是通過腦小動脈和毛細血管的時間，其數(shù)值的延長也可間接反映小動脈和毛細血管的硬化、甚至閉塞性改變。本研究發(fā)現(xiàn)的CAV-PWT的縮短與腦動靜脈循環(huán)時間的測定的意義是相同的，均提示患者存在腦小動脈病變。但與單純腦循環(huán)時間的檢測相比，PWV與CAV-PWT的準(zhǔn)確性更高，誤差更少，因為它們是血管壁彈性、順影響的直接反映。而且用TCD進行CAV-PWT的檢測，方法簡單，可重復(fù)性強，減少了用超聲增強劑的高風(fēng)險性，便于臨床對相關(guān)病人的大量篩選。

眾所周知，高齡、高血壓是心腦血管病的主要危險因素，既是小動脈硬化的主要原因，也是動脈粥樣硬化的主要促進因素。本研究采用成組Logistic回歸分析探討LI發(fā)生的有關(guān)危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡、CAV-PWT、高血壓均是腔隙性腦梗塞較敏感的危險因素。同時，CAV-PWT與人口學(xué)資料進行多元相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)，CAV-PWT與年齡、體重指數(shù)存在明顯的負(fù)相關(guān)，因此，可以說明LI患者的CAV-PWT縮短，是腦小動脈硬化的表型形式之一，是對小動脈硬化是LI主要發(fā)病原因的又一支持。

大量的研究顯示，LI可能是血管性癡呆和認(rèn)知能力下降的重要危險因素［12－13］。所以，對于 LI患者，早期控制血糖、血壓、血脂、體重，可以減緩小動脈硬化的進展。常規(guī)用TCD進行CAV-PWT的檢測，可以早期發(fā)現(xiàn)腦小動脈硬化，并對無癥狀的LI患者進行早期干預(yù)治療，具有非常重要的臨床意義。但由于用TCD進行顱內(nèi)小動脈的CAV-PWT檢測尚處于起步階段，還沒有建立起正常的參考數(shù)據(jù)，也沒有進行其他方法的同步驗證，還有待我們的進一步完善，方便以后臨床對相關(guān)病人的大量篩選。

［1］全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點（1995）［J］.中華醫(yī)神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］Liu ZZ，Lv H，Gao F，et al.Polymorphism in the humam C-reactive protein（CRP）gene，serum concentrations of CRP，and the difference between intracranial and extractanial atherosclerosis［J］.Clinica Chimica Acta，2008，389（1－2）：40－44.

［3］Schreiber SJ，Stolz E，Valdueza JM.Transcranial ultrasography of cerebral veins and sinuses［J］.Eur J Ultrasound，2002，16（1－2）：59－72.

［4］Sullivan CE.Reversal of obstructive sleep opnea by continuouspositive airway pressure applied through the nares ［J］.Lancet，1981，1：862－865.

［5］Ralf WB，Claude S，Maria M，et al.Ischemic Lacunar Stroke in Patients With and Without Potential Mechanism Other Than Small-Artery Disease［J］.Stroke，2003，34：653.

［6］Sullivan CE，Issa FG，Berthon-Jones M，et al.Reversal of obstructive sleep opnea by continuouspositive airway pressure applied through the nares［J］.Lancet，1981，1（8225）：862－865.

［7］Grey E，Bratteli C，Glasser SP，et al.Reduced small artery but not large artery elasticity is an independent risk marker for cardiovascular events［J］.Am J Hypertens，2003，16（4）：265－269.

［8］楊鵬麟.動脈彈性檢測方法研究［J］.心腦血管病防治，2007，7（1）：7－9.

［9］Nakano T，Ohkuma H，Suzuki S.Assissment of vascular injury in patients with stroke by measurements of pulse wave velocity［J］.J Stroke Cerebrovascular Dis，2004，13（2）：74－80.

［10］Puls I，Hauck K，Demuth K，et al.Diagnostic impact of cerrbral transit time in the identification of microangiopathy in dementia： a transcranial ultrasound srudy［J］.Stroke，1999，30（11）：2291－2295.

［11］Linbetrau M，Herzog J，Kloss CU，et al.Prolonged cerebral transit time in CADASIL： a transcranial ultrasound study［J］.Stroke，2002，33（2）：509－512.

［12］柳華，邱亞，艾清龍，等.缺血性腦卒中后非癡呆認(rèn)知功能障礙的危險因素［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（11）：659－662.

［13］季芳，劉承延，石華英，等.多發(fā)腔隙性腦梗死與輕度認(rèn)知功能障礙的關(guān)系［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（3）：165－167.