顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一個(gè)重要并發(fā)癥是血管壁破裂，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至顱內(nèi)血腫從而影響患者生命。此外，動(dòng)脈瘤破裂所致的肢體、語(yǔ)言等殘疾發(fā)生率相當(dāng)高，因此探索一種可以預(yù)測(cè)破裂的指標(biāo)將很有臨床意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤患者的 CD4＋CD25＋調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞含量降低［1］，但同樣具有免疫調(diào)節(jié)功能的CD8＋CD28－T細(xì)胞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤扮演何種角色，與破裂是否存在關(guān)系？為此，我們研究并發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的CD8＋CD28－調(diào)節(jié)性T細(xì)胞減少可能與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月至2010年1月我院確診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為觀察對(duì)象，均經(jīng)全腦DSA確診；有以下情況者不納入研究：伴發(fā)顱內(nèi)其他出血性腦血管病變或煙霧病者；合并風(fēng)濕免疫疾病者；近8周服用激素或者免疫抑制劑［2］。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，共收集20例未破裂患者（Hunt-Hess分級(jí)0或Ⅰ級(jí)）及17例動(dòng)脈瘤破裂患者（其中Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例）。選擇12例確診腦膠質(zhì)瘤患者及16例健康體檢者的外周靜脈血作為對(duì)照組。動(dòng)脈瘤破裂患者男11例，女6 例，年齡（45.27±13.11）歲；未破裂者男 12 例，女 8 例，年齡（43.19±15.27）歲；膠質(zhì)瘤患者男女各 6 例，年齡（44.38±16.58）歲；健康對(duì)照組男女各 8 例，年齡（43.46±14.88）歲。以上 4 組的性別構(gòu)成及年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè) T細(xì)胞表面的標(biāo)志抗體FITC-CD8及FITC-CD28購(gòu)自美國(guó)eBioscience公司，流式細(xì)胞儀為美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)。在到院即刻（DSA檢查前），采集觀察對(duì)象的靜脈血2 mL，抗凝后采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD8＋CD28－T細(xì)胞的百分含量，并采用流式細(xì)胞圖進(jìn)行表達(dá)［3］。

1.3 隨訪 對(duì)未出現(xiàn)破裂的20例動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行為期2年的隨訪，并且在隨訪滿第1年進(jìn)行外周血標(biāo)本采集檢測(cè)CD8＋CD28－T細(xì)胞含量。當(dāng)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂進(jìn)行急診入院時(shí)立即采集靜脈血檢測(cè)該細(xì)胞含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析進(jìn)行組數(shù)據(jù)比較；采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)的 CD8＋CD28－T 細(xì)胞含量差異。檢測(cè)水準(zhǔn) α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 CD8＋CD28-T細(xì)胞含量 健康對(duì)照組的含量為 27.82％±3.59％ ，膠質(zhì)瘤患者的含量為 23.71％± 8.21％，未破裂動(dòng)脈瘤患者為 13.87％±4.17％，而破裂者為6.93％±2.08％ ，以上4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝19.722，P＜0.01；圖 1）。經(jīng) LSD-t多重比較發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，未破裂及破裂動(dòng)脈瘤患者的含量均明顯降低（兩個(gè)P值均 ＜0.01），但膠質(zhì)瘤患者與健康組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.117）；動(dòng)脈瘤破裂患者的含量低于未破裂者（t＝－1.865，P ＝0.041）。

2.2 隨訪結(jié)果 對(duì)20例未破裂的動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行為期2年的隨訪，至第一年末有2例患者失訪，且余下的18例均未發(fā)現(xiàn)破裂。第二個(gè)隨訪年后3例患者失訪，因此共有15例患者進(jìn)行完整的隨訪。從第16個(gè)月開始有動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)破裂，累計(jì)3例，分別在隨訪的第16（男性，吸煙，動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈，直徑約 1.8 cm，Hunt-HessⅡ級(jí)）、18（女性，合并糖尿病及高血脂，腦前動(dòng)脈瘤，直徑1.5 cm，Ⅰ級(jí)）及22（男性，吸煙酗酒，腦前動(dòng)脈瘤，直徑2.0，Ⅲ級(jí)）個(gè)月發(fā)生，其破裂的誘發(fā)原因已排除高血壓等原因。采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)以上患者的CD8＋CD28－T細(xì)胞含量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)開始隨訪時(shí)（第 0 年）的含量為（11.54％±3.86％），第一年末時(shí)下降為（8.27％±3.01％），至第二個(gè)隨訪年動(dòng)脈瘤破裂急診時(shí)復(fù)查，已下降至（3.29％±2.27％）。以上3個(gè)時(shí)間點(diǎn)任意兩個(gè)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F均大于2.0，P 均小于 0.05）。隨訪兩年后，未破裂動(dòng)脈瘤患者、健康對(duì)照組和膠質(zhì)瘤患者的CD8＋CD28－T細(xì)胞水平均與隨訪前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制的觀點(diǎn)較多，但都不能很好地解釋顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的諸多生物學(xué)行為。近年來發(fā)現(xiàn)，炎癥導(dǎo)致的蛋白溶解活性增高在動(dòng)脈硬化和腹主動(dòng)脈瘤的病理過程中起重要作用，無論破裂還是未破裂動(dòng)脈瘤，瘤壁中都存在不同程度的免疫炎性反應(yīng)［4］，這為本研究提供了理論依據(jù)。為初步探討CD8＋CD28－T細(xì)胞在動(dòng)脈瘤發(fā)病的作用，我們采用膠質(zhì)瘤患者作為陽(yáng)性觀察組，發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤患者該細(xì)胞含量與正常人無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而動(dòng)脈瘤患者該細(xì)胞含量顯著低于健康組，這與 Chan等［5］所報(bào)道的 CD8＋T細(xì)胞含量升高一致。這初步說明我們選用該細(xì)胞作為觀察點(diǎn)可能具有特異性，為后續(xù)的動(dòng)態(tài)縱向觀察提供了依據(jù)。此外，組間的比較發(fā)現(xiàn)，破裂與未破裂的動(dòng)脈瘤患者之間進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋l(fā)現(xiàn)破裂者的含量更低，這初步說明該細(xì)胞可能在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂起到重要作用。

圖1 各組觀察對(duì)象的CD8＋CD28－T細(xì)胞的流式細(xì)胞圖。每個(gè)流式細(xì)胞圖的右下象限代表CD8＋CD28－T細(xì)胞含量，當(dāng)紅色的小點(diǎn)越濃密，代表該細(xì)胞含量越高，反之越低。

為進(jìn)一步驗(yàn)證以上假設(shè)，我們對(duì)患者進(jìn)行為期兩年的觀察，試圖通過自身的縱向?qū)φ沼^察該細(xì)胞在動(dòng)脈瘤破裂所扮演的角色。隨訪的結(jié)果提示，在3例發(fā)生破裂的患者當(dāng)中，盡管在第1年內(nèi)未發(fā)生破裂，但該時(shí)間點(diǎn)復(fù)查的結(jié)果提示該細(xì)胞的含量已經(jīng)降低，至發(fā)生破裂時(shí)，該細(xì)胞含量更低。產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因可能是，根據(jù)Ait-Oufella等［6］的觀點(diǎn)：具有免疫抑制作用的 CD4＋CD25＋調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，是大鼠動(dòng)脈壁免受粥樣硬化的一個(gè)重要因素。據(jù)此推測(cè)，同樣作為抑制性T細(xì)胞的CD8＋CD28－調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，可能也是人體動(dòng)脈的一個(gè)重要保護(hù)因素。3例患者在各種因素的作用下，出現(xiàn)CD8＋CD28－調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量下降，最終出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，進(jìn)一步支持該細(xì)胞是動(dòng)脈瘤的一個(gè)保護(hù)因素。這給我們一個(gè)重要的提示，CD8＋CD28-T細(xì)胞可能參與動(dòng)脈瘤破裂的病理生理學(xué)過程，這原因可能與以下免疫學(xué)過程相關(guān)：在各種致病因素的作用下，動(dòng)脈瘤的瘤壁呈現(xiàn)不同程度的免疫反應(yīng)，使一系列的炎性物質(zhì)如κB，以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等過度表達(dá)［7］，后者如得不到有效的抑制，如 CD4＋CD25＋與 CD8＋CD28－調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞的募集，則管壁的免疫反應(yīng)會(huì)進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂［8］。

至于本研究發(fā)生破裂的3例患者的誘因，均排除高血壓，我們推測(cè)其誘因可能是吸煙、酒精或糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致腦動(dòng)脈透明樣變性，最終增加了血管壁的脆性［9］。此外，以上3例患者均有嗜食海鮮習(xí)慣，后者可能加重血脂及尿酸的升高，加速了動(dòng)脈壁的退行性變。通過本研究筆者認(rèn)為：CD8＋CD28－T 細(xì)胞數(shù)量減少，免疫抑制功能減弱，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁持續(xù)性損傷，可能是動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展以及破裂的一個(gè)免疫學(xué)機(jī)制。本研究還存在一些不足，主要表現(xiàn)在觀察的例數(shù)不夠多、觀察的時(shí)間不夠長(zhǎng)，尤其是動(dòng)脈瘤患者CD8＋CD28－T細(xì)胞的細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)錄因子的分泌與表達(dá)情況尚不明確，因此有待進(jìn)一步研究。

［1］Yin M，Zhang J，Wang Y，et al.Deficient CD4＋CD25＋T regulatory cell function in patients with abdominal aortic aneurysms［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30（9）：1825－1831.

［2］李美華，凌峻熊，秋云，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成與輔助性T細(xì)胞17 免疫應(yīng)答的關(guān)系［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011，28（1）：92－95.

［3］許文平，李志樑，邱健，等.腹主動(dòng)脈瘤患者外周血CD4＋CD28－調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化及意義［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（6）：651－654.

［4］齊巍，趙繼宗，王碩，等.免疫炎性反應(yīng)與顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤基質(zhì)重塑的組織病理學(xué)研究［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（4）：461－464.

［5］Chan WL，Pejnovic N，Liew TV，et al.Predominance of Th2 response in human abdominal aortic aneurysm：mistaken identity for IL-4-producing NK and NKT cells？ ［J］.Cell Immunol，2005，233（2）：109－114.

［6］Ait-Oufella H，Salomon BL，Potteaux S，et al.Natural regulatory T cells control the development of atherosclerosis in mice［J］.Nat Med，2006，12（2）：178－180.

［7］韓磊，王志剛，曲春城，等.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤壁核因子κB與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34（2）：91－94.

［8］Di Carlo P，Casuccio A，Romano A，et al.Lymphocyte apoptosis in children with central nervous system tuberculosis：a case control study［J］.BMC Pediatr，2011，23，11（1）：108.

［9］龍建武，郭之通，鄭巽，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流在破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（12）：745－746.