樸春花，桑德春，惲?xí)云剑瑒⑺蓱?，閆巖，田沈，張曉鈺，李欣，盧利萍

·專題·

老年腦卒中患者恢復(fù)期康復(fù)結(jié)局1年追蹤調(diào)查①

樸春花1,2，桑德春1,2，惲?xí)云?,2，劉松懷1,2，閆巖3，田沈1,2，張曉鈺1,2，李欣1,2，盧利萍1,2

目的 探討老年腦卒中患者長期康復(fù)結(jié)局。方法入院康復(fù)治療的老年初發(fā)腦卒中恢復(fù)期患者25例，于住院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月及1年時(shí)分別采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、偏癱側(cè)肢體Brunnstrom分級、修訂Ashworth痙攣評定量表(MAS)、偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度(ROM)、雙側(cè)股四頭肌徒手肌力(MMT)、Berg平衡量表(BBS)、改良巴氏指數(shù)(BI)、Zarit護(hù)理負(fù)擔(dān)指數(shù)(ZBI)進(jìn)行評定。結(jié)果經(jīng)過3個(gè)月左右康復(fù)治療及訓(xùn)練，出院時(shí)，患者偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分級、上肢MAS改善(P＜0.05)，ROM、BBS、BI及ZBI改善(P＜0.05)。出院后6～12個(gè)月，肢體運(yùn)動功能指標(biāo)相對穩(wěn)定，而BBS、MMSE、BI、SAS、ZBI改善，SDS有波動(P＜0.05)。結(jié)論在鼓勵(lì)患者盡早回歸家庭或社區(qū)的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)出院后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練和接受定期指導(dǎo)，并進(jìn)行心理支持和干預(yù)。

腦卒中；恢復(fù)期；老年；康復(fù)；居家生活；功能評定；護(hù)理負(fù)擔(dān)

[本文著錄格式]樸春花，桑德春，惲?xí)云?，?老年腦卒中患者恢復(fù)期康復(fù)結(jié)局1年追蹤調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012, 18(11):1004-1007.

老年病康復(fù)越來越受到重視[1]。組織合理的康復(fù)模式，提高康復(fù)效率，減少長期或反復(fù)住院成為課題[2-3]。回歸家庭生活時(shí)的功能狀態(tài)及護(hù)理負(fù)擔(dān)也受到關(guān)注[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年8月～2011年1月在北京博愛醫(yī)院綜合康復(fù)科住院的老年腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)腦卒中；②入院時(shí)病程2周～3個(gè)月；③年齡60～82歲，性別不限；④入院前沒有接受系統(tǒng)康復(fù)；⑤在本院接受3個(gè)月左右系統(tǒng)康復(fù)，出院后1年未再入院或再接受任何專業(yè)性康復(fù)訓(xùn)練和治療；⑥可按出院指導(dǎo)進(jìn)行日常生活活動及鍛煉，可定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴影響心理及生理功能的并發(fā)癥，如阿爾茨海默病、缺血性心臟病、惡性腫瘤、退行性關(guān)節(jié)病等。

1.2 綜合康復(fù)

1.2.1 臨床治療 控制腦卒中危險(xiǎn)因素(血壓、血脂、血糖、尿酸)，神經(jīng)營養(yǎng)，營養(yǎng)監(jiān)控。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 針對肌張力持續(xù)低下，采取體位治療，感覺輸入刺激(以Rood法為主，包括電刺激、針刺激等)，利用對稱和不對稱性頸、腰反射誘發(fā)肌張力產(chǎn)生，利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動誘發(fā)肌張力產(chǎn)生，牽拉、擠壓關(guān)節(jié)，主動體位轉(zhuǎn)換。

針對肌張力偏高，采用抑制痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動的產(chǎn)生，包括促進(jìn)分離運(yùn)動正常運(yùn)動模式產(chǎn)生，坐、立位平衡及軀干運(yùn)動訓(xùn)練，站立、負(fù)重及步態(tài)訓(xùn)練，手功能作業(yè)訓(xùn)練，日常生活活動能力訓(xùn)練。

肌肉力量訓(xùn)練：根據(jù)患者的不同情況，一般均進(jìn)行健側(cè)肢體力量增強(qiáng)訓(xùn)練；患側(cè)在肢體出現(xiàn)部分分離動作，且不影響患側(cè)肌張力的前提下進(jìn)行。

以上內(nèi)容每項(xiàng)5～10 min，每次45 min，每天1～2次。

伴輕中度語言、認(rèn)知功能障礙的患者，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行認(rèn)知、語言及心理治療。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查前將實(shí)驗(yàn)方案告知患者，并簽署知情同意書。

1.3.1 功能評定 分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行如下評定：①簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination, MMSE)； ②Brunnstrom分級：偏癱側(cè)手、上肢和下肢；③修訂Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale,MAS)：偏癱側(cè)上、下肢肌群；④關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)：偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)被動背伸；⑤徒手肌力(manual muschle testing,MMT)：雙側(cè)股四頭??；⑥Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)；⑦改良巴氏指數(shù)(Barthel index,BI)；⑧抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)；⑨焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)；⑩Zarit家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(Zarit burden interview for caregiver,ZBI)。

1.3.2 質(zhì)量控制 調(diào)查設(shè)計(jì)、實(shí)施、評估者均經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。研究中患者、評估者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者之間均無溝通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，包括MMSE、SDS、SAS、ROM、BI、BBS、ZBI，將入院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析。計(jì)數(shù)資料包括Brunnstrom分級、MAS及MMT，將入院時(shí)、出院時(shí)、出院后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

如表1所示，常溫下第二、三缸第一道活塞環(huán)閉口間隙值為0.37mm，但隨著活塞環(huán)與缸套溫差升高其閉口間隙值逐漸變小直至為零。通過（1）式可以計(jì)算出活塞環(huán)與缸套在什么溫差內(nèi)，其閉口間隙值等于零，設(shè)這溫差為△t。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 初選56例，31例脫落(55.4%)。脫落原因包括：死亡2例，因其他病住院5例，未定時(shí)復(fù)診2例，長期住院或門診康復(fù)4例，出院后到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行間斷性康復(fù)治療或訓(xùn)練18例。最終按入選標(biāo)準(zhǔn)入組25例。其中男性19例，女性6例；平均年齡(67.32±5.37)歲；腦出血11例，腦梗死14例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱12例；入院時(shí)平均病程(59.35± 12.38)d。

2.2 康復(fù)結(jié)局 出院時(shí)較入院時(shí)改善的包括偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分級、上肢MAS、ROM、BBS、BI及ZBI(P＜0.05)； MMSE、 SAS、 SDS、 手 及 上 肢Brunnstrom分級、下肢MAS、MMT無明顯改變(P＞0.05)[5-6]。

出院6個(gè)月與入院時(shí)比較，MMSE出現(xiàn)改善(P＜0.05)；與出院時(shí)比較，BI、ZBI、SAS及SDS繼續(xù)改善(P＜0.05)。

出院12個(gè)月時(shí)，MMSE、BBS、BI較出院時(shí)進(jìn)一步改善(P＜0.05)，ZBI、SAS較出院6個(gè)月時(shí)進(jìn)一步改善(P＜0.05)；SDS雖較出院時(shí)改善(P＜0.05)，但較出院后6個(gè)月時(shí)惡化(P＜0.05)。見表1～表8(統(tǒng)計(jì)學(xué)清理數(shù)據(jù)時(shí)，去除了少量偏倚值，故部分表中總數(shù)不足25例)。

表2 偏癱側(cè)手Brunnstrom分級(n)

表3 偏癱側(cè)上肢Brunnstrom分級(n)

表4 偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分級(n)

表5 偏癱側(cè)股四頭肌MMT(n)

表6 健側(cè)股四頭肌MMT(n)

表7 偏癱側(cè)上肢MAS(n)

表8 偏癱側(cè)下肢MAS(n)

3 討論

本調(diào)查作為前瞻性調(diào)查研究，評定項(xiàng)目中除了ZBI外，均為本院住院常規(guī)評定項(xiàng)目，今后可進(jìn)一步增加數(shù)據(jù)，進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查。

3.1 認(rèn)知功能 本組患者入院時(shí)為輕中度認(rèn)知功能障礙，出院時(shí)未見明顯改善，出院后6個(gè)月改善，出院后1年較入院及出院時(shí)均有改善[7]。

老年人認(rèn)知功能的改善需要較長過程，除疾病影響外，對環(huán)境的適應(yīng)能力也會影響認(rèn)知狀態(tài)。老年人出院后回到熟悉的環(huán)境，對認(rèn)知及日常生活活動能力的改善有促進(jìn)作用[8]。

3.2 平衡功能 本組患者入院時(shí)為重度平衡障礙，出院時(shí)較入院時(shí)改善，出院后1年較出院時(shí)改善。

3.3 關(guān)節(jié)活動 出院時(shí)較入院時(shí)改善，出院后6個(gè)月及1年較出院時(shí)無明顯變化。表明恢復(fù)期針對性關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練有效，出院后日?；顒?，如起坐、轉(zhuǎn)移、行走及上下樓梯等，能保持關(guān)節(jié)活動范圍，但沒有結(jié)合相應(yīng)的ROM訓(xùn)練[10]，ROM沒有繼續(xù)改善。

3.4 日常生活活動能力 本組BI改善持續(xù)到出院后6個(gè)月進(jìn)入平臺期，表明恢復(fù)期日常生活活動能力訓(xùn)練效果明顯，半年后基本穩(wěn)定，與功能受限有關(guān)[11]。

3.5 抑郁 入院時(shí)為中度抑郁，住院期間肢體功能改善，但情緒沒有相應(yīng)的改善；而出院6個(gè)月后抑郁改善，出院后1年抑郁評分反而有所惡化。提示抑郁影響因素不限于肢體功能，更重要的因素需進(jìn)一步探討，心理干預(yù)仍需繼續(xù)。

3.6 焦慮 入院時(shí)為重度焦慮，隨康復(fù)過程持續(xù)改善，出院時(shí)和出院后6個(gè)月時(shí)為中度焦慮，出院后1年為輕度焦慮。

患者的焦慮狀態(tài)與抑郁狀態(tài)時(shí)間變化曲線不同，說明患者情緒變化不完全一致，需要繼續(xù)關(guān)注，防止重度抑郁導(dǎo)致的意外[12-13]。

3.7 照顧者負(fù)擔(dān) 住院期間負(fù)擔(dān)重，出院后為中度負(fù)擔(dān)，隨著患者日常生活活動能力的提高，家屬負(fù)擔(dān)明顯改善，但仍有中度負(fù)擔(dān)，需要一定支持。

3.8 肢體Brunnstrom分級 Brunnstrom分級改善主要出現(xiàn)在急性期。恢復(fù)期運(yùn)動功能訓(xùn)練僅能部分改善Brunnstrom分級，對患者運(yùn)動功能的維持非常重要。

3.9 肌力 偏癱側(cè)肢體功能恢復(fù)到共同運(yùn)動或出現(xiàn)分離運(yùn)動時(shí)才能開始肌力訓(xùn)練，同時(shí)要注意肌張力的控制。恢復(fù)期肌力訓(xùn)練主要意義在于避免廢用性肌萎縮。健側(cè)肌力可能需要更精確的測量手段評估[14]。

3.10 肌張力 痙攣的緩解比較困難，影響因素復(fù)雜，未經(jīng)專業(yè)治療一般較難得到改善。出院后患者日常生活活動沒有顯著的惡化，可不必長期服用降低肌張力藥，而以生活方式干預(yù)，如注意保暖，防止情緒緊張，防止劇烈的活動等為主。

老年初發(fā)腦卒中患者在恢復(fù)期住院進(jìn)行短期(3個(gè)月左右)綜合康復(fù)治療，能明顯改善肢體功能、日常生活活動能力及護(hù)理負(fù)擔(dān)；出院后，情緒、認(rèn)知、日常生活活動能力仍有持續(xù)改善，但仍有情緒波動，日常生活活動、肢體功能受限，護(hù)理負(fù)擔(dān)較重[15]。如能在出院后堅(jiān)持康復(fù)干預(yù)及社會支持，如日間醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)[16]、家庭訪問等，可能會有積極效果。

據(jù)報(bào)道，慢性期腦卒中患者通過康復(fù)也會有不同程度的功能改善[17-19]。據(jù)本院不完全統(tǒng)計(jì)，恢復(fù)期出院后的患者，經(jīng)過定期復(fù)診，接受出院后的相關(guān)指導(dǎo)，各項(xiàng)功能均有不同程度的改善，并發(fā)癥得到理想控制，出院后適應(yīng)較好。對不能復(fù)診的患者，利用電話、網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行指導(dǎo)和演示，同樣收到較好的效果。

作為前瞻性的調(diào)查研究，本研究病例數(shù)有限，入組患者為輕中度患者，需進(jìn)一步完善。

[1]賈子善.關(guān)注老年腦卒中康復(fù)的特點(diǎn)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26 (7):601-602.

[2]Tistad M,Ytterberg C,Sj?strand C,et al.Shorter length of stay in the stroke unit:comparison between the 1990s and 2000s[J].Top Stroke Rehabil,2012,19(2):172-181.

[3]Godwin KM,Wasserman J,Ostwald SK.Cost associated with stroke: outpatient rehabilitative services and medication[J].Top Stroke Rehabil,2011,18(Suppl 1):676-684.

[4]Berges IM,Kuo YF,Ottenbacher KJ,et al.Recovery of functional status after stroke in a tri-ethnic population[J].PM R,2012,4(4):290-295.

[5]趙向辰,楊杰.早期康復(fù)治療對老年腦卒中患者肢體功能及日常生活能力的影響[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2004,4(9):138-139.

[6]Gramstad A,Aarsland D,Naess H.Cognitive profile of elderly patients with mild stroke[J].Dement Geriatr Cogn Dis Extra,2011,1(1): 409-417.

[7]孫新芳,肖桂榮,宋建良.老年腦卒中認(rèn)知功能障礙與ADL恢復(fù)的臨床分析[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2003,(6):22-23.

[8]da Costa FA,da Silva DL,da Rocha VM.The neurological state and cognition of patients after a stroke[J].Rev Esc Enferm USP,2011,45 (5):1083-1088.

[9]Tsaklis PV,Grooten WJ,Franzén E.Effects of weight-shift training on balance control and weight distribution in chronic stroke:a pilot study[J].Top Stroke Rehabil,2012,19(1):23-31.

[10]Sabut SK,Sikdar C,Kumar R,et al.Functional electrical stimulation of dorsiflexor muscle:effects on dorsiflexor strength,plantarflexor spasticity,and motor recovery in stroke patients[J].Neurorehabilitation, 2011,29(4):393-400.

[11]陸重琳,袁受濤,劉曉霞,等.老年腦卒中康復(fù)療效及影響因素分析[J].現(xiàn)代康復(fù),2000,(11):1699.

[12]Green TL,King KM.Relationships between biophysical and psychosocial outcomes following minor stroke[J].Can J Neurosci Nurs,2011,33 (2):15-23.

[13]Majeed F,Kamal AK.Can selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI)improve motor recovery after stroke?What is the role of neuroplasticity?[J].J Pak Med Assoc,2011,61(11):1147-1148.

[14]樸春花,桑德春,蜂須賀研二,等.腦卒中患者偏癱側(cè)肌力測定的信度和效度——手持式測力儀測定規(guī)則[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2008,30(7):431-434.

[15]顧紅偉,方紅,曹一鳴.老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的療效分析[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2006,(2):30-31.

[16]樸春花,桑德春,牧野健一郎,等.老年腦卒中患者慢性期康復(fù)效果調(diào)查：日本綜合醫(yī)院康復(fù)門診與日間醫(yī)院患者肢體功能比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(33):6230-6233.

[17]樸春花,桑德春.卒中患者慢性期康復(fù)治療探討[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(12):747-749.

[18]Kumar N,Gadde L,Shil AB.Functional recovery after stroke[J].J Am Geriatr Soc,2011,59(11):2194-2195.

[19]Gadidi V,Katz-Leurer M,Carmeli E,et al.Long-term outcome poststroke:predictors of activity limitation and participation restriction[J]. Arch Phys Med Rehabil,2011,92(11):1802-1808.

Outcome of Old Patients with Stroke:1-year Follow-up after Rehabilitation

PIAO Chun-hua,SANG De-chun,YUN Xiao-ping,et al. Department of General Rehabilitation Medicine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the long-term outcome of old stroke patients after rehabilitation.Methods25 old hospitalized patients with first attack of stroke in recovery were followed up with Mini-mental Status Examination(MMSE),Self-rating Depression Scale (SDS),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Brunnstrom stages of hemiplegia,modified Ashworth scale(MAS),range of motion(ROM)in hemiplegic ankle,manual muscle test(MMT)of quadriceps femoris,Berg balance scale(BBS),modified Barthel index(BI)and the Zarit burden interview(ZBI)for caregiver before rehabilitation,discharge,6 and 12 months after discharge.ResultsThe Brunnstrom stages of lower limbs,MAS of upper limbs improved(P＜0.05)after 3-month rehabilitation in hospital,as well as the scores of BBS,BI and ZBI.As 6 and 12 months in home,the limb function remained stable,while the scores of BBS,MMSE,BI,SAS,and ZBI improved,but SDS fluctuated(P＜0.05).ConclusionIt is important to offer the long-term rehabilitation or consultation service when advocating old stroke patients early return to family or community,including psychological support and intervention.

stroke;recovery stage;elderly;rehabilitation;home living;functional assessment;burden of caregiver

R743.3

A

1006-9771(2012)11-1004-04

2012-05-31

2012-07-12)

中國康復(fù)科學(xué)所課題(2009-9)。

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院綜合康復(fù)科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院生物信息學(xué)系，北京市100069。作者簡介：樸春花(1967-)，女，北京市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：老年康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.11.002