王萌，王磊，朱毅，顧一煌，張麗華，湯敬華

電腦游戲配合作業(yè)療法對痙攣型腦癱精細運動功能的臨床研究①

王萌，王磊，朱毅，顧一煌，張麗華，湯敬華

目的研究電腦游戲配合作業(yè)療法改善痙攣型四肢癱腦癱患兒精細運動功能的臨床效果。方法22例痙攣型四肢癱腦癱患兒隨機分為對照組(n=11)和電腦游戲組(n=11)。對照組應(yīng)用常規(guī)作業(yè)療法，電腦游戲組應(yīng)用常規(guī)作業(yè)療法配合電腦游戲進行治療。每天1次，每周5 d，治療3個月。結(jié)果兩組治療后，精細運動功能顯著提高(P＜0.001)，且電腦游戲組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論電腦游戲配合作業(yè)療法可以有效改善精細運動功能，優(yōu)于單純作業(yè)療法。

腦性癱瘓；電腦游戲；作業(yè)療法；精細運動功能

[本文著錄格式]王萌，王磊，朱毅，等.電腦游戲配合作業(yè)療法對痙攣型腦癱精細運動功能的臨床研究[J].中國康復理論與實踐,2012,18(7):658-661.

腦癱是指自受孕開始至嬰兒期腦發(fā)育階段非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。據(jù)文獻報道，我國腦癱發(fā)病率約為1.8‰～4‰[1]。其中大約半數(shù)的腦癱患兒伴有不同程度的精細運動功能障礙，嚴重影響患兒日常生活及工作[2]。

近年來電腦游戲由休閑娛樂發(fā)展為教育[3-8]、培訓[9]、醫(yī)療工具[10-13]。目前已有許多文獻研究利用電腦游戲來誘導患者康復治療[14]。以往報道證實，電腦游戲?qū)δX癱患兒視覺功能、手眼協(xié)調(diào)功能、認知功能、感知覺功能等方面具有改善作用[15-18]。電腦游戲能否在改善腦癱患兒以上功能的同時，改善腦癱患兒精細運動功能，有必要進行進一步研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年5月～2010年2月佳木斯大學附屬第三醫(yī)院收治痙攣型四肢癱腦癱患兒22例。采用系統(tǒng)隨機法分為兩組：①對照組(n=11)：其中男性6例，女性5例；年齡61～71個月，平均(66.45±3.39)個月；②電腦游戲組(n=11)：其中男性6例，女性5例；年齡60～72個月，平均(66.64±3.04)個月。兩組患兒在性別、年齡方面無顯著性差異(P＞0.05)。

診斷標準：2006年長沙第九屆全國小兒腦癱學術(shù)會議腦癱定義、診斷和分型標準[1]。入選標準：①年齡5～6歲；②粗大運動功能分級系統(tǒng)(Gross M otor Function Classification System,GMFCS)Ⅱ級，即能夠不需要使用輔助器械行走，但是在室外和社區(qū)內(nèi)的行走受限；③中國-比內(nèi)智力量表(Chinese-Binet Intelligence Scale,CBIS)結(jié)果智商(Intelligence quotient,IQ)＞75；④主動關(guān)節(jié)活動度(Active range of motion, AROM)：腕關(guān)節(jié)背伸角度＞0°，腕橈側(cè)伸展角度＞0°；⑤上肢改良Ashworth肌張力2級以下；⑥感覺功能良好；⑦家庭經(jīng)濟收入良好，父母配合治療。排除標準：視力和聽力障礙。

1.2 方法 對照組：采用作業(yè)療法治療，由作業(yè)治療師以一對一的形式進行治療，訓練內(nèi)容包括抓握、釋放物品的訓練、腕關(guān)節(jié)活動能力增強訓練、手指動作訓練、投擲與打擊動作訓練、手眼協(xié)調(diào)性訓練、日常生活能力訓練、綜合性訓練等。每天1次，每周5次，3個月為1個療程。

電腦游戲組：采用作業(yè)療法配合電腦游戲介入治療。電腦游戲介入治療應(yīng)用Biometrics公司E4000電腦化運動系統(tǒng)，在作業(yè)治療師指導下以碟形握把搭配電腦游戲，雙手握持握把，自前臂中立位姿勢下開始，前臂旋前90°至前臂旋后90°，完成手腕屈曲/伸直、橈側(cè)/尺側(cè)偏移及手腕環(huán)轉(zhuǎn)等動作，在緩和的速度中持續(xù)1m in，動作往返至少3次。同時作業(yè)治療師輔助患兒保持軀干穩(wěn)定并進行上肢的遠端控制，維持良好的坐姿。游戲程式由患兒自愿選擇，在治療師和家長的幫助下最終確定2～3個。游戲速度難度根據(jù)患兒具體情況進行設(shè)定，由易到難。每天1次，每周5次，3個月為1個療程。

1.3 評定方法 采用Peabody運動發(fā)育量表第2版(Peabody Developmental M otor Scale-2,PDMS-2)。觀測指標為精細運動發(fā)育商和精細運動測試項目的標準分，包括抓握能力標準分和視覺-運動綜合能力標準分。測試要求在相對安靜、舒適、沒有干擾的環(huán)境中進行，盡量讓患兒在測試中保持輕松自如，如果患兒疲倦或失去興趣，就停止測試，另選時間繼續(xù)，但測試在5 d內(nèi)完成；如患兒生病、測試時發(fā)生分散患兒注意力或使患兒慌亂的事，測試結(jié)果與檢查者所預期的很不一致等，另選時間對患兒重新測試。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，采用獨立樣本t檢驗對兩組患兒基本信息，治療前、后精細運動各項評分及發(fā)育商進行組間比較；采用配對t檢驗對兩組治療前、后精細運動各項評分及發(fā)育商進行組內(nèi)比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前精細運動各項評分及發(fā)育商差異無顯著性(P＞0.05)。經(jīng)過3個月的康復治療后，兩組均顯著提高(P＜0.001)，電腦游戲組優(yōu)于與對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后精細運動各項評分及發(fā)育商比較

3 討論

腦癱是當今兒童致殘的主要疾病之一，給家庭和社會帶來沉重負擔。痙攣型四肢癱患兒上肢常常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)掌屈，手握拳，拇指內(nèi)收，手指關(guān)節(jié)屈曲，不同程度地影響精細運動能力[19]。常伴有視覺功能發(fā)育不足，智力落后、內(nèi)向性格、日常生活動作獲得延遲、對父母依賴性強，缺乏探索社會生活經(jīng)驗的主動性等，更進一步地影響患兒各方面的發(fā)育。因此，腦癱患兒精細運動功能的康復治療值得重視，改善腦癱患兒精細運動功能，提高患兒生活質(zhì)量，使其盡早回歸社會是醫(yī)學中值得研究的課題。

游戲在腦瘓患兒康復治療中的作用已經(jīng)得到廣泛證明[20-21]。電腦游戲作為游戲的特殊形式，其豐富多彩的畫面、生動的情節(jié)、貼切的音效令游戲主題更加直觀，再加上可以改變速度、難度等量化參數(shù)，使游戲更富含趣味性與深淺度。經(jīng)操控介面改裝，電腦游戲也可用作醫(yī)療工具。早在1995年就有俄國學者使用電腦游戲誘發(fā)臂叢神經(jīng)損傷的患兒，伸出手臂操控游戲搖桿以促進治療動機，并達到最佳的動作表現(xiàn)[10]。2000年美國作業(yè)治療師曾對兩組手腕骨折患者，分別施予傳統(tǒng)轉(zhuǎn)動的瓶刷活動及改裝相同握把操控電腦游戲的活動，治療5周后，比較其手腕關(guān)節(jié)活動度、握力、腫脹程度及趣味感，結(jié)果顯示兩組均有明顯康復療效，但除了趣味感外，其他各項參數(shù)在兩者間無顯著性差異?？梢婋娔X游戲雖有誘發(fā)動機的優(yōu)勢潛力，但療效差異仍值得進一步研究探討[22]。

本研究通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，電腦游戲介入治療配合作業(yè)療法可有效地改善腦癱患兒精細運動功能。從兩組治療結(jié)果可看出，兩組在康復前、后，精細運動功能均有明顯改善，但電腦游戲組的療效優(yōu)于對照組。電腦游戲介入治療配合作業(yè)療法對改善腦癱患兒的精細運動功能效果更明顯。

常規(guī)作業(yè)療法在促進患兒正常姿勢、上肢功能的發(fā)育、認知功能的發(fā)育、提高患兒日常生活活動能力、促進情緒穩(wěn)定和提高社會適應(yīng)性等方面發(fā)揮積極作用[23]。電腦游戲組療效優(yōu)于對照組，原因可能是：一方面電腦游戲在康復治療的過程中帶來了更加豐富的聽覺、視覺及感知覺刺激，調(diào)動患兒的所有感官。以往報道證實，電腦游戲?qū)δX癱患兒視覺能力、手眼協(xié)調(diào)能力、認知、感知覺能力等方面具有改善作用[15-18]；另一方面極大地激發(fā)了患兒的游戲興趣，使他們能夠全身心地投入其中，充分調(diào)動患兒游戲的積極性，患兒手功能活動的動機性、目的性強。配套的游戲操縱握把使得這種游戲方式操作簡單、重復性強。這種動機性、目的性反覆活動比較單純反覆機械式活動所誘發(fā)的關(guān)節(jié)活動度大[24-25]。，通過增加患兒手部活動頻率，進行腕手肌群的正常屈伸功能的訓練，促進手活動的靈巧性。

所搭配的程式軟件可以監(jiān)測記錄訓練活動過程(如角度、速度、時間等)，方便治療師了解治療訓練的成效，康復治療過程中為了康復療效最大化，治療師往往根據(jù)監(jiān)測記錄調(diào)整康復治療方案。

電腦游戲介入治療在促進手功能的同時，損傷的神經(jīng)組織再生加速，修復早期受損的腦細胞，建立新的突觸，重組神經(jīng)細胞的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，代償已受損的腦功能區(qū)，促進神經(jīng)纖維的髓鞘化、突觸結(jié)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)功能逐漸發(fā)育成熟。

在電腦游戲介入治療活動中需要注意以下幾點：①在治療活動中患兒情緒可能變化較大，興奮、焦躁、不安，這些都可能誘發(fā)其異常姿勢模式的出現(xiàn)，因此治療師需要經(jīng)常與患兒溝通，細心觀察患兒表現(xiàn)，以及其對電腦游戲本身和周圍環(huán)境的態(tài)度，了解患兒情緒緊張的原因；②良好的上肢運動控制能力與患兒的頭部控制、肩胛帶的穩(wěn)定性、頭部與軀干和骨盆的正確姿勢以及手與腕的姿勢變化都密不可分，因此保持良好的坐姿很有必要，在此基礎(chǔ)上，盡量保持肩胛帶外展，肘關(guān)節(jié)伸展，誘發(fā)上肢分離運動；③可以配合一些意向性、指令性的語言引導患兒完成治療活動，比方說“寶寶，我們轉(zhuǎn)動我們的方向盤”、“向左轉(zhuǎn)動”、“回過來”、“向右轉(zhuǎn)動”等；在游戲開展之初，需要向患兒介紹游戲畫面、游戲規(guī)則，并囑托家長在日常生活中，多介紹與游戲相關(guān)的場景、物品，培養(yǎng)患兒對游戲的興趣，也有利于患兒認知能力的提高；④游戲程式的選擇：治療師參考患兒的個人興趣愛好，由患兒自愿選擇，在治療師和家長的幫助下最終確定2～3個；男孩多選擇賽車、猴子上樹等，女孩多選擇家具擺放、推木箱、顏色配對等；適當調(diào)整游戲難易程度，游戲難度太大或太小都會影響治療效果；試驗中，一般選擇難度略高于患兒實際操作能力，但預期患兒經(jīng)過努力可以完成，既不能打擊患兒的自信心，也達到康復訓練的目的。接觸電腦游戲之初，患兒不宜接觸太多游戲程式，以培養(yǎng)患兒注意力；游戲時間不宜過長，防止成癮。

本研究采用第2版Peabody運動發(fā)育量表。此量表出版于2000年，由美國發(fā)育評估與干預治療專家編寫，是目前國際上應(yīng)用較為廣泛的兒童運動發(fā)育專項評估方法。其包含的精細運動評估部分(PDMS-FM)，可以單獨應(yīng)用于腦癱以及其他各種障礙兒童，這在國際上已經(jīng)得到公認[26]。在國內(nèi)，王素娟等探討了Peabody精細運動發(fā)育量表(PDMS-FM)在痙攣型腦癱兒童精細運動康復評估中的價值，認為PDMS-FM可以很好地反映腦癱患兒的精細運動功能，在腦癱臨床工作中有著很好的應(yīng)用價值[27]。

本試驗是一個初步的試探性研究，雖取得較滿意的效果，但仍有一些不足之處：研究時間短，患兒的表現(xiàn)無法盡善盡美；跟蹤治療的患兒數(shù)量少，使得數(shù)據(jù)的變異相對增大；評估量表比較主觀；未進行常規(guī)的病例隨訪以及相關(guān)因素分析的工作。

電腦游戲作為治療活動時，患兒及作業(yè)治療師的反應(yīng)都相當不錯。患兒接受治療的意愿提高，參與治療的動機增加，不僅可以在游戲的過程中體會游戲的樂趣，享受成就感及快樂，也可以達到治療的目的?；純簽榱送黄谱约旱挠涗?，自主活動的頻率也會增加，治療過程不再漫長而乏味，此情況有助于治療的成效表現(xiàn)；治療師也可通過電腦軟件的量化記錄，調(diào)整治療計劃及治療活動；操作這套電腦游戲的過程中，看到患兒感興趣的反應(yīng)。家長也對電腦游戲的介入感到滿意。以往康復治療活動對力量控制、活動難易程度的設(shè)計皆無法做到量化，電腦游戲修正了這項缺失。

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Effects of Com puter Gam es Assisting Occupational Therapy on Fine M otor Function of Child ren w ith Spastic Cerebral Palsy

WANG Meng,WANG Lei,ZHU Yi,et al.Department ofRehabilitation Medicine,Nanjing University ofChinese Medicine,Nanjing 210046, Jiangsu,China

Ob jectiveTo explore the effects of com puter game united occupational therapy on the finemotor function of children w ith spastic cerebral palsy.M ethods22 patients w ith spastic quadriplegia cerebral palsy were divided random ly into control group(n=11)and computer game group(n=11).The control group received routine occupational therapy and the computer game group received com puter game treatment in addition.Peabody Developmental Motor Scale-2(PDMS-2)concluding finemotor quotient(FMQ)，grasp capacity index,capacity index of visual-motor integration were accessed.Resu ltsTherewas a significantly im provement in both groupsafter treatment (P＜0.001),and the computer game group improvedmore than the controlgroup(P＜0.05).ConclusionComputer game can improve the efficacy of the routine occupational therapy on the finemotor function of children w ith spastic cerebralpalsy.

cerebralpalsy;computer game;occupational therapy;finemotor function

R742.3

A

1006-9771(2012)07-0658-04

2012-05-04

2012-06-07)

南京中醫(yī)藥大學康復治療教研室，江蘇南京市210046。作者簡介：王萌(1981-)，女，山東煙臺市人，碩士，助教，主要研究方向：兒童康復。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.07.021