姜京城，朱立強(qiáng)，葉超群，孫天勝，胥少汀

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程加快，交通事故、運(yùn)動外傷以及煤礦事故發(fā)生率不斷增加，脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)呈增加趨勢。美國有40萬脊髓損傷患者[1]。中國脊髓損傷人數(shù)也已突破百萬，并以每年12萬的速度劇增[2]。為探討脊髓損傷流行病學(xué)特征，為防治脊髓損傷提供依據(jù)，回顧本院近10年來收治的423例脊髓損傷臨床資料。

1 資料與方法

2002年1 月～2011年1月解放軍第322醫(yī)院收治的全部423例外傷性脊髓損傷患者。調(diào)查內(nèi)容包括：患者性別、年齡、職業(yè)、致傷原因、受傷后到醫(yī)院時(shí)間、并發(fā)損傷、脊髓損傷部位、脊髓損傷程度、并發(fā)癥、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、醫(yī)療支付方式、出院去向、是否死亡及原因等。

定義跌倒為平地摔倒或滑倒、低于1 m的臺階上摔倒[3]；高于1 m的歸于墜落傷。脊髓損傷程度根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的ASIA殘損分級進(jìn)行分類[4]。損傷部位根據(jù)MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果分為頸段、胸段、腰段、骶段。使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用非條件Logistic回歸分析并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 脊髓損傷患者共423例，其中男性397例，女性26例；年齡15～80歲，平均(40±11)歲，20～40年齡段患者最多；比例較高的職業(yè)為煤礦工人272例(64.3%)，農(nóng)民56例(13.2%)。

2.2 損傷情況 患者從受傷到入院時(shí)間≤8 h的240例(56.74%)，＞8 h的183例(43.26%)；致傷原因以煤礦工作相關(guān)261例(61.7%)、墜落傷(13.2%)、交通事故(9.5%)、跌倒(6.9%)、砸傷(4.3%)為主要致傷原因(表1)，其中煤礦工作相關(guān)主要致傷原因?yàn)槊簤K砸傷、頂板砸傷、頂板撞傷、礦車撞傷(表2)。除脊椎損傷外，存在并發(fā)損傷者171例，多為顱腦損傷、肋骨骨折、四肢骨折。ASIA分級以A級為主，其次為D級(表3)。損傷部位以頸、腰段損傷最多見(表4)。

表1 脊髓損傷患者致傷原因分類(n)

表2 煤礦工作相關(guān)致傷原因

表3 脊髓損傷患者損傷程度

2.3 治療情況 手術(shù)治療258例，多在傷后20 d內(nèi)進(jìn)行，視患者損傷情況行椎板切除、椎體次全切除、骨折復(fù)位、脊椎融合和/或脊柱內(nèi)固定術(shù)。藥物治療主要是甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療或40～80 mg，每天1次或2次[5]。

2.4 并發(fā)癥及出院去向 78例患者發(fā)生并發(fā)癥(18.4%)，前3位分別是泌尿系感染(28例)、壓瘡(27例)、肺部感染(15例)(表5)。其中死亡9例，主要死因?yàn)楹粑h(huán)功能衰竭6例、低鈉綜合征1例、肺栓塞1例、急性心肌梗死1例，但均未經(jīng)尸檢證實(shí)。

Logistic回歸分析顯示，傷后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素是是否手術(shù)(OR=2.068,95%CI:1.132～3.776,P=0.019)、ASIA分級(OR=1.812,95%CI:1.432～2.261,P=0.000)、受傷到入院時(shí)間(OR=1.045,95%CI:1.003～0.087,P=0.036)，而與年齡及是否應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍無關(guān)。

出院去向：54例(12.77%)因各種原因拒絕接受或放棄醫(yī)院治療，絕大多數(shù)因經(jīng)濟(jì)原因；315例(74.47%)出院后回家休養(yǎng)，42例轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，3例轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院或?qū)I(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療(表 6)。

表4 脊髓損傷患者不同年齡段損傷部位(n)

表5 脊髓損傷患者并發(fā)癥分布

表6 脊髓損傷患者出院后去向

2.5 住院時(shí)間及支付方式 住院時(shí)間1～444 d，為偏態(tài)分布，中位數(shù)38 d，四分位數(shù)間距75 d。醫(yī)療支付方式以自費(fèi)為主(73%)，其次為公費(fèi)(13%)、農(nóng)村合作醫(yī)療(11%)、醫(yī)療保險(xiǎn)(3%)。住院費(fèi)用297～253965元，為偏態(tài)分布，中位數(shù)23228元，四分位數(shù)間距39156元。

3 討論

脊髓損傷是目前全世界醫(yī)學(xué)專家共同關(guān)注的嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)達(dá)國家急性脊髓損傷年發(fā)病率約(15～40)/100萬，美國每年新發(fā)生約1萬例左右[6-7]。2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率為60/100萬，比1996年上升了近10倍[8]。

山西大同市是全國最大的產(chǎn)煤地，生產(chǎn)礦井多，礦難頻發(fā)[9]，煤礦相關(guān)事故成為本地區(qū)脊髓損傷的主要致傷原因。

國外文獻(xiàn)報(bào)道，脊髓損傷男女比率為3～4∶1，以青壯年男性為主[10]。郝春霞等報(bào)道，北京脊髓損傷以青壯年為主，損傷時(shí)平均年齡29.7歲，男性占82%[3]。本研究顯示，脊髓損傷患者男女比例為15.3∶1，遠(yuǎn)高于國外和北京?；颊吣挲g平均40歲，低于美國和日本的48.3歲、49.2歲[11]；20～50歲占78.01%。與絕大多數(shù)患者為煤礦相關(guān)工作人員有關(guān)。

在發(fā)達(dá)國家，工作造成的損傷明顯減少，而高齡跌倒摔傷，運(yùn)動和娛樂，如跳傘、懸吊式滑翔、跳水、沖浪運(yùn)動、沿繩滑下運(yùn)動或攀巖運(yùn)動等造成的損傷逐年增加[12-13]。而國內(nèi)報(bào)道致傷原因前3位是高處墜落傷、交通事故、跌倒摔傷，由運(yùn)動造成的脊髓損傷相對國外少[14]。本研究顯示，脊髓損傷主要致傷原因?yàn)槊旱V相關(guān)工作受傷，受傷原因中主要為煤塊砸傷，以下依次為頂板砸傷、頂板撞傷、礦車撞傷，這些都是常見的煤礦事故的致傷方式，是防護(hù)重點(diǎn)。

損傷部位以頸椎、腰椎多見，ASIA評分A級的比例(45.39%)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家22.1%以及國內(nèi)其他地區(qū)的33.3%[2]。并發(fā)損傷前三位是肋骨骨折、四肢骨折和顱腦損傷。煤礦工人一旦受傷，后果嚴(yán)重，往往喪失勞動能力。

甲基強(qiáng)的松龍是目前臨床上最常用的早期治療脊髓損傷的藥物，有抗氧化及抑制脊髓繼發(fā)性損傷，保護(hù)神經(jīng)功能的作用。傷后3～8 h是脊髓損傷治療的黃金救治時(shí)間[15]。本組傷后8 h內(nèi)入院者僅56.74%，遠(yuǎn)低于國外，幾乎半數(shù)患者喪失了脊髓損傷救治的黃金時(shí)間。這一情況亟待解決。

手術(shù)治療是在患者能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的情況下盡早實(shí)施手術(shù)治療，減少傷后并發(fā)癥，提高神經(jīng)恢復(fù)的效果[16-17]。

國內(nèi)脊髓損傷常見并發(fā)癥依次為泌尿系感染、壓瘡和膀胱結(jié)石[3,18]。本組基本與之相符。有學(xué)者認(rèn)為，損傷時(shí)年齡越大、損傷越重、并發(fā)感染及顱腦外傷、損傷病程越長，患者出現(xiàn)并發(fā)癥可能性越大[19]。

Logistic回歸分析顯示，本組脊髓損傷患者并發(fā)癥發(fā)生與治療方式(是否手術(shù))、損傷嚴(yán)重程度(ASIA評分)、受傷到入院時(shí)間相關(guān)，損傷程度越重、受傷到入院時(shí)間越長、進(jìn)行手術(shù)治療的患者容易發(fā)生并發(fā)癥，而與年齡及是否應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍無關(guān)。

9例患者死亡，呼吸衰竭和肺炎仍是脊髓損傷早期死亡的首要原因[20]。

美國治療脊髓損傷每年耗資達(dá)100億美元，人均治療費(fèi)用200萬美元[7]。本組脊髓損傷患者平均住院日為38 d，住院費(fèi)用平均為2.32萬元，最高超過25萬元，自費(fèi)患者占73%。隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率從3年前4.1%提高至27%，特別是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)減輕了農(nóng)村患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；但仍有54例患者因經(jīng)濟(jì)原因選擇拒絕或放棄治療，還需進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。

脊髓損傷后期并發(fā)癥是影響患者生存質(zhì)量和壽命的主要原因，治療并發(fā)癥及早期專業(yè)康復(fù)治療，對降低患者病死率及提高患者生存能力有很大意義[21]。發(fā)達(dá)國家脊髓損傷患者傷后能夠得到連續(xù)治療并發(fā)癥及由早期專業(yè)康復(fù)醫(yī)師給予的個(gè)體化康復(fù)治療，降低了脊髓損傷患者并發(fā)癥的死亡率，提高患者的自我生存能力及生活質(zhì)量[22-23]。而本組患者選擇回家的有315例，只有9.93%的患者出院后能繼續(xù)治療原發(fā)病及并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院或?qū)I(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的僅3例(0.71%)。這可能與患者經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)生、患者對康復(fù)治療的認(rèn)識不夠有關(guān)。目前本地區(qū)尚無一家專業(yè)康復(fù)醫(yī)院能為脊髓損傷患者提供專業(yè)系統(tǒng)的康復(fù)治療。距大同最近的專業(yè)康復(fù)醫(yī)院(中國康復(fù)研究中心)路程約400公里，只有很少患者能去進(jìn)行專業(yè)康復(fù)治療。隨著脊髓損傷患者逐年增加，對于康復(fù)的需要逐年加大。大力宣傳早期康復(fù)治療的重要性及興建專業(yè)康復(fù)醫(yī)院很有必要。

綜上所述，脊髓損傷在本地區(qū)發(fā)生率高，損傷程度重，花費(fèi)高。脊髓損傷防護(hù)重點(diǎn)人群為煤礦相關(guān)工作人員，防護(hù)重點(diǎn)部位為頸、腰椎。加強(qiáng)煤礦相關(guān)工作人員安全防護(hù)意識，普及正確的急救、自救、互救知識，提高醫(yī)護(hù)人員院前救護(hù)能力，加強(qiáng)專業(yè)康復(fù)宣傳及醫(yī)院建設(shè)對于脊髓損傷的預(yù)防及治療有重要意義。

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