陳強(qiáng)，許惠強(qiáng)，金少楓，蘇坤陽(yáng)，黃澤華，鄒少惠

A型肉毒毒素配合藥浴對(duì)腦性癱瘓患兒痙攣的療效①

陳強(qiáng)，許惠強(qiáng)，金少楓，蘇坤陽(yáng)，黃澤華，鄒少惠

目的 探討A型肉毒毒素注射與康復(fù)訓(xùn)練和藥浴相結(jié)合治療腦癱患兒痙攣的效果。方法 80例痙攣型和混合型腦癱患兒分為兩組，每組40例。對(duì)照組采用運(yùn)動(dòng)療法；觀察組采用A型肉毒毒素注射后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和藥浴。治療前后采用改良Ashworth評(píng)定量表(MAS)、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM-88)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療3個(gè)月后，兩組患兒MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分均優(yōu)于治療前(P＜0.05)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論A型肉毒毒素注射配合康復(fù)訓(xùn)練和藥浴能降低肌張力，有效提高痙攣型和混合型腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓；痙攣；A型肉毒毒素；注射；藥浴；康復(fù)；粗大運(yùn)動(dòng)功能

[本文著錄格式]陳強(qiáng)，許惠強(qiáng)，金少楓，等.A型肉毒毒素配合藥浴對(duì)腦性癱瘓患兒痙攣的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012,18(10):916-918.

腦癱是指出生前至出生后1年內(nèi)發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]。現(xiàn)代康復(fù)的治療方法依然是以神經(jīng)發(fā)育療法為主，中醫(yī)治療以針灸、中藥為主。肉毒毒素注射技術(shù)最早是在美國(guó)矯形外科1992年會(huì)上由英國(guó)Cosgrove等首先報(bào)道[2]。肉毒毒素可以緩解肌肉痙攣，使腦癱患兒的畸形得到改善；配合傳統(tǒng)的中藥浸浴，可以大大改善患兒痙攣程度，為康復(fù)治療提供有利的條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2011年9月本院門診及住院部共收入痙攣型和混合型腦癱患兒80例，根據(jù)隨機(jī)分組原則，將患兒分為觀察組和對(duì)照組。診斷符合小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[3]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～5歲；②能堅(jiān)持完成療程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性癲癇；②不能接受肉毒素治療。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(n)

1.2 方法 對(duì)照組只采用運(yùn)動(dòng)療法；觀察組采用肉毒素注射與康復(fù)訓(xùn)練、藥浴相結(jié)合的治療方法，兩組由同一組治療師完成。

1.2.1 肉毒毒素注射

1.2.1.1 治療劑量 A型肉毒毒素(BTX-A，蘭州生物制品研究所)，規(guī)格50 IU。一次治療最大總量12 IU/kg體重，每點(diǎn)注射最大量為10 IU，每點(diǎn)注射液體容積0.2m l，BTX-A的劑量必須個(gè)體化，取決于靶肌肉大小[4]。治療間隔為6～12個(gè)月，為了避免免疫抵抗作用，一般在3個(gè)月內(nèi)不能重復(fù)注射。短期內(nèi)重復(fù)注射會(huì)促進(jìn)抗體形成，影響治療效果。

1.2.1.2 操作程序 確定靶肌肉，靶肌必須是與畸形有關(guān)的痙攣肌。根據(jù)畸形的不同，上肢選的靶肌有：拇收肌、指深屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌及旋前圓肌等；下肢的剪刀步、馬蹄足，分別選用大腿內(nèi)側(cè)的內(nèi)收肌群和小腿三頭肌等。采用步態(tài)分析和運(yùn)動(dòng)分析、動(dòng)態(tài)肌電圖等方法，結(jié)合臨床檢查和判斷，確定靶肌肉，并根據(jù)靶肌肉的大小、痙攣程度和治療目標(biāo)確定藥物劑量。在注射點(diǎn)的四周用標(biāo)記筆做定位標(biāo)記，標(biāo)注2～4個(gè)位點(diǎn)。在BTX-A藥瓶中加入2.0m l生理鹽水溶解后輕輕震蕩，直至藥物完全溶解，然后用1m l注射器吸入待用，每點(diǎn)注射液體容積0.2m l，在皮膚標(biāo)記處注射，在達(dá)到預(yù)定部位和深度時(shí)，觀察靶肌肉的收縮情況，以最低電流誘發(fā)肌肉收縮的位置作為注射點(diǎn)。一旦確定注射點(diǎn)后，通過靶肌肉的主動(dòng)收縮或被動(dòng)牽拉等方式，觀察針柄是否隨肌肉收縮活動(dòng)，并以此判斷針頭位置。

1.2.1.3 注射后的康復(fù)訓(xùn)練 藥物注射后要鼓勵(lì)患者進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，而不需要制動(dòng)[5]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是改善肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和其他神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練。也可用牽伸性?shī)A板或矯形器，可以增強(qiáng)治療效果。

康復(fù)訓(xùn)練：以Bobath技術(shù)為基礎(chǔ)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序?qū)⒂?xùn)練分為低難度(頭的控制、翻身，四點(diǎn)支撐、爬，坐位保持與平衡，手膝位保持、四點(diǎn)爬等)、中等難度(膝立位保持、單膝立位、跪行、輔助站立等)和高難度(立位平衡、獨(dú)立或輔助下步行、實(shí)用性步行等)?！?歲患兒主要進(jìn)行低、中難度訓(xùn)練，＞3歲患兒主要進(jìn)行中、高難度訓(xùn)練；障礙程度越重，訓(xùn)練難度越低；偏癱較四肢癱患兒更多地進(jìn)行高難度訓(xùn)練。治療組與觀察組都采取傳統(tǒng)的康復(fù)方法，均由專業(yè)的治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，30m in/次，1次/ d，20 d為1個(gè)療程，對(duì)有能力的患兒增加器械輔助訓(xùn)練。同時(shí)家庭配合日常生活能力的訓(xùn)練如吃飯、穿衣等。

1.2.2 中藥浸浴 觀察組在注射后，休息1 d，即可采用中藥浸浴的方法。先將自擬解痙方用文火熬制0.5 h后，勾兌熱水，以不感覺燙為宜，囑咐家屬待水溫下降，適當(dāng)加入熱水，浸泡患肢體15～20m in。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 痙攣的評(píng)分采用改良Ashworth評(píng)定量表(MAS)，將MAS評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)化為評(píng)分，1級(jí)為1分，1+級(jí)為1.5分，2級(jí)為2分，3級(jí)為3分，4級(jí)為4分；運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GrossMotor Function Measure,GMFM-88)進(jìn)行評(píng)定。分別于治療前、治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件2.0進(jìn)行分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肌痙攣 治療前兩組患兒MAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療3個(gè)月后MAS評(píng)分均顯著低于治療前(P＜0.001)。治療后觀察組MAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后MAS評(píng)分比較

2.2 運(yùn)動(dòng)功能 治療前兩組患兒GMFM評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組GMFM分值均高于治療前(P＜0.05)。觀察組在治療3個(gè)月后GMFM分值高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3兩組治療前后GMFM分值比較

3 討論

腦癱致殘率較高，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。腦癱屬于中醫(yī)“五遲”、“五軟”的范疇，多因先天不足，肝腎虧虛，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，氣血虛弱所致?，F(xiàn)代康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，中醫(yī)治療大多以補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血為主。Bobath技術(shù)可以抑制異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)和逐步建立正常姿勢(shì)反射，發(fā)展正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)技能。

痙攣被認(rèn)為是腦癱患兒運(yùn)動(dòng)康復(fù)的限制因素，機(jī)制比較復(fù)雜。近代研究一般認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，高位中樞對(duì)脊髓牽張反射的調(diào)控障礙或異常，使?fàn)繌埛瓷溥^強(qiáng)或過于敏感所致。BTX-A作用于神經(jīng)肌肉接頭處(即突觸處)，通過阻止突觸前膜釋放乙酰膽堿而導(dǎo)致肌肉麻痹，緩解肌肉痙攣。肉毒毒素注射是一種效果肯定的臨床治療方法，療效可維持3～6個(gè)月，在此期間可為綜合康復(fù)訓(xùn)練(如功能性運(yùn)動(dòng)治療、肌腱牽伸、配戴踝足矯形支架等)創(chuàng)造良好時(shí)機(jī)[6-7]。BTX-A局部肌肉注射后可以有效降低腦癱患兒的肌張力，改善行走步態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)能力[8]。

觀察組運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組。究其原因：①BTX-A注射配合藥浴后觀察組痙攣緩解迅速，異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)迅速改善，從而使患兒得到正常本體感覺輸入，對(duì)平衡的維持和身體的協(xié)調(diào)具有反饋?zhàn)饔?；②觀察組下肢局部肌肉的痙攣得到迅速緩解，異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)(如剪刀步態(tài)、夾足等)很快矯正，力線得以改善。

腦癱的中藥浴是綜合康復(fù)手段之一。本院采用自擬方(舒筋活絡(luò)方)，通過辨證分型，對(duì)不同患兒采用不同的組方?；舅幬镉猩旖畈荨ⅹ?dú)活、海風(fēng)藤、路路通、杜仲、紅花、川芎等。其中伸筋草為方中的君藥，本品辛能行散以舒筋活絡(luò)，消腫止痛，治跌打損傷，瘀腫疼痛，內(nèi)服外洗均可。伸筋草醇提取物有明顯鎮(zhèn)痛作用，對(duì)于肉毒毒素注射后的疼痛也有所緩解。通過以上藥物增減，辨證選藥，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，借助藥物的作用，改善肌張力[9]。

肉毒素注射結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練與中藥藥浴，可以緩解患肢的痙攣程度，為康復(fù)提供良好的基礎(chǔ)，幫助患兒短時(shí)間內(nèi)提高運(yùn)動(dòng)能力，給日后的站立和步行創(chuàng)造堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2000:2.

[2]Cosgrove AP.American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992AnnualMeeting-Scientific Program,1992:30.

[3]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[4]李曉捷.實(shí)用小兒腦性癱瘓康復(fù)治療技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:495-497.

[5]許連香,劉朝華,周誼霞,等.肉毒毒素A注射配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱[J].中國(guó)康復(fù),2004,19(5):301.

[6]郭春光,顏華,張惠佳,等.A型肉毒毒素配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011,26(8):774-776.

[7]周平秋,張惠佳,王跑球,等.A型肉毒素治療痙攣型腦癱患兒療效的表面肌電分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(8): 761-763.

[8]劉建軍,紀(jì)樹榮,吳衛(wèi)紅,等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)A型肉毒素治療痙攣型腦癱長(zhǎng)期療效的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17 (7):654-656.

[9]劉振寰.腦癱兒童家庭康復(fù)指南[M].北京:中國(guó)婦女出版社, 2004:292.

全國(guó)神經(jīng)肌肉電刺激臨床應(yīng)用研討會(huì)暨推廣提高班(第五期)通知

神經(jīng)肌肉電刺激是近年來發(fā)展較快的一種實(shí)用型治療新技術(shù)，在治療腦和脊髓損傷后的吞咽障礙、癱瘓、尿失禁等方面具有良好的效果。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院和郴州市第一人民醫(yī)院于2012年11月22日～25日在湖南郴州舉辦第五期全國(guó)神經(jīng)肌肉臨床應(yīng)用研討會(huì)暨推廣提高班，學(xué)員將獲得國(guó)家級(jí)繼教Ⅰ類學(xué)分10分(請(qǐng)攜帶華醫(yī)網(wǎng)IC卡)。

研討會(huì)及學(xué)習(xí)班內(nèi)容：（一）專題講座：神經(jīng)肌肉電刺激電學(xué)基礎(chǔ)，痛癥評(píng)估及神經(jīng)肌肉電刺激治療，吞咽障礙評(píng)估及神經(jīng)肌肉電刺激治療，偏癱肢體評(píng)估及神經(jīng)肌肉電刺激治療，功能性電刺激在癱瘓中的應(yīng)用，經(jīng)顱磁刺激與經(jīng)顱電刺激的臨床應(yīng)用，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的評(píng)估及治療，功能性電刺激結(jié)合機(jī)器人治療腦卒中，神經(jīng)肌肉電刺激在兒童腦癱中應(yīng)用，神經(jīng)肌肉電刺激基礎(chǔ)研究，康復(fù)機(jī)器人與虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，電刺激技術(shù)在肉毒毒素注射中的應(yīng)用。（二）操作和演示：1.現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備操作示范；2.各種電刺激和磁刺激設(shè)備演示。

報(bào)到時(shí)間：2012年11月22日 9:00～18:00。報(bào)到地點(diǎn)：湖南省郴州市雄森國(guó)際假日酒店 總臺(tái)電話：0735-8888888。

上課時(shí)間：2012年11月23日～25日 上課地點(diǎn)：湖南省郴州市雄森國(guó)際假日酒店。

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：1000元（湖南省內(nèi)800元），食宿統(tǒng)一安排，費(fèi)用回單位報(bào)銷。

報(bào)名辦法：2012年11月6日前電郵：czkfyxh@163.com，回執(zhí)可從中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科網(wǎng)站新聞動(dòng)態(tài)欄目中下載（www. gdrehab.com）。聯(lián)系人：何文娟 13975542236。

Effect of Botulinum Toxin Type A and M edicated Bath on Spasm for Children w ith Cerebral Palsy

CHENQiang,XU Hui-qiang,JIN Shao-feng,etal.Xiamen FIM ITICRehabilitation Hospital,Xiamen 361012,Fujian,China

ObjectiveTo explore theeffectof Botulinum toxin typeA(BTX-A)injection combined w ith rehabilitation training andmedicated bath on spasm for children w ith cerebral palsy.M ethods80 children w ith spastic andm ixed cerebralpalsy were random ly divided into two groupsw ith 40 cases in each group.The control group received physical therapy,and the observation group received BTX-A injection and rehabilitation training and medicated bath.They were assessed w ithmodified Ashworth scale(MAS)and Gross Motor Function Measure(GMFM-88)before and 3months after treatment.ResultsThe scores of MAS and GMFM were better in 2 groups after treatment (P＜0.05)and theobservation group wasbetter than thatof the controlgroup(P＜0.05).ConclusionBTX-A injection combined w ithmedicated bath can reducemuscle tension,improve grossmotor function of childrenw ith spastic andm ixed cerebralpalsy.

cerebralpalsy;spasm;Botulinum toxin type A;injection;medicated bath;rehabilitation;grossmotor function

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0916-03

2012-04-16

2012-06-11)

廈門市殘聯(lián)康復(fù)醫(yī)院，福建廈門市361012。作者簡(jiǎn)介：陳強(qiáng)(1983-)，男，河北石家莊市人，治療師，主要從事兒童腦癱、腦外傷后遺癥、脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)疾病等的評(píng)定及治療。通訊作者：許惠強(qiáng)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.006