張躍，湯健，傅大林，李紅英，趙曉科，朱敏，杜森杰，張玲，張麗

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對(duì)弛緩型腦性癱瘓患兒的效果①

張躍，湯健，傅大林，李紅英，趙曉科，朱敏，杜森杰，張玲，張麗

目的探討經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對(duì)弛緩型腦癱患兒的臨床療效及表面肌電變化。方法40例弛緩型腦癱患兒分為治療組(n=20)和對(duì)照組(n=20)，兩組均接受30 d的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組另外對(duì)股四頭肌進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，每周5次，治療30 d。治療前后按改良Lovett肌力測(cè)定法進(jìn)行股四頭肌肌力測(cè)定(Lovett分級(jí))，粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)評(píng)定患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況，同時(shí)運(yùn)用表面肌電儀測(cè)定股四頭肌自主收縮位表面肌電積分值(iEMG)和表面肌電信號(hào)均方根值(RMS)的變化。結(jié)果治療后兩組腦癱患兒的Lovett分級(jí)、GMFM評(píng)分、iEMG和RMS均較治療前改善(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)皮神經(jīng)電刺激有利于提高弛緩型腦癱患兒股四頭肌肌張力，增強(qiáng)肌力，改善運(yùn)動(dòng)功能。

弛緩型；腦性癱瘓；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

[本文著錄格式]張躍，湯健，傅大林，等.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激對(duì)弛緩型腦性癱瘓患兒的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18 (10):905-907.

弛緩型腦癱患兒約占腦癱的10%[1-2]，臨床表現(xiàn)為肌張力低下，四肢呈軟癱狀，自主運(yùn)動(dòng)很少，但腱反射存在[3]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)是近年常用的治療手段，可用于減輕疼痛、肌肉刺激和功能性電刺激[4]。1988年首先報(bào)道應(yīng)用電刺激可降低腦癱患兒肌張力，提高肌力和運(yùn)動(dòng)能力[5]。本研究旨在觀察TENS對(duì)弛緩型腦癱患兒的肌張力、肌力和運(yùn)動(dòng)功能影響，并利用表面肌電信號(hào)[6]進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2011年5月在本院收治的經(jīng)臨床康復(fù)評(píng)定確診為弛緩型腦癱的患兒40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2004年昆明全國(guó)小兒腦癱專(zhuān)題研討會(huì)制定的腦癱診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡1～4歲；③四肢肌張力低下，腱反射存在；④提高肌張力即可改善功能，或有助于提高其他治療效果；⑤能夠充分理解治療師的要求并能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令，無(wú)認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊肌萎縮癥等神經(jīng)性疾病；②先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良等疾??；③先天性遺傳代謝性疾??；④染色體疾病。

分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組中，男性12例，女性8例，有4例曾接受過(guò)正規(guī)康復(fù)治療，年齡1～3.8歲，平均(2.4±0.5)歲；平均病程(12±0.4)個(gè)月；對(duì)照組中，男性10例，女性10例，有5例曾接受過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，年齡1～4歲，平均(2.7±0.4)歲；平均病程(13±0.5)個(gè)月。兩組患兒的性別、年齡、病程等無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 儀器 FlexComp Infiniti表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大Thought Technology公司)，一次性Ag-AgCl表面電極記錄肌電信號(hào)，電極信號(hào)0.5μV，各電極間中心間距為2 cm；EN-Stim4經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀(荷蘭Enraf Nonius公司)，采用表面電極。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)治療 兩組患兒均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、中醫(yī)的頭針和推拿，平均療程為1個(gè)月。

1.3.2 TENS 采用EN-Stim4進(jìn)行股四頭肌TENS治療，刺激電極置于肌肉的起止部位，電刺激強(qiáng)度為10～15mA，頻率為10 Hz，刺激時(shí)間為2m in，間歇30 s，反復(fù)8次，共約20m in，每次刺激均誘發(fā)出膝關(guān)節(jié)背伸。每周治療5次，共治療30 d。

兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，另外治療組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用TENS治療。

1.4 療效評(píng)定

1.4.1 改良Lovett肌力測(cè)定法[7]測(cè)定股四頭肌肌力。

1.4.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用中文版粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM-88)評(píng)定。該量表分為A～E 5個(gè)功能區(qū)，共計(jì)88項(xiàng)，每項(xiàng)依完成比例劃分為4級(jí)，計(jì)0～3分；其中A區(qū)臥位和翻身總分51分(17項(xiàng))，B區(qū)坐位總分60分(20項(xiàng))，C區(qū)爬和跪總分42分(14項(xiàng))，D區(qū)站位總分39分(13項(xiàng))，E區(qū)走、跑和跳總分72分(24項(xiàng))。各功能區(qū)可單獨(dú)評(píng)定或組合應(yīng)用。

1.4.3 表面肌電信號(hào)測(cè)試 室溫保持在25℃，充分暴露患兒股四頭肌，用酒精棉球擦拭預(yù)置電極部位皮膚。電極置于受試肌肌腹最豐滿(mǎn)處，記錄電極與參考電極的中心距離為20mm，與受試肌肉纖維的長(zhǎng)軸方向平行，于自主收縮位(如主動(dòng)進(jìn)行行走)采集測(cè)定患兒股四頭肌最大等長(zhǎng)收縮時(shí)的肌電信號(hào)時(shí)域范圍肌電積分值(integrated electromyogram,iEMG)和表面肌電信號(hào)均方根值(rootmean square,RMS)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0軟件處理，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Lovett分級(jí) 治療前兩組患兒股四頭肌肌力無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患兒股四頭肌肌力均較治療前提高(P＜0.05)，治療組患兒提高更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組股四頭肌Lovett分級(jí)比較

2.2 GMFM評(píng)分 治療前，兩組患兒GMFM評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患兒GMFM評(píng)分均有提高(P＜0.05)，治療組提高更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組GMFM評(píng)分比較

2.3 iEMG變化 治療前，兩組患兒iEMG無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患兒iEMG均有增加(P＜0.05)，治療組患兒iEMG增加更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組股四頭肌iEMG變化(μV)

2.4 RMG變化 治療前，兩組患兒RMG無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組患兒RMG均有增加(P＜0.05)，治療組患兒RMG的增加更明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組股四頭肌RMG變化(μV)

3 討論

在臨床上，弛緩型腦癱也被稱(chēng)作為軟癱或肌張力低下型腦癱，為腦癱的一種特殊類(lèi)型，主要表現(xiàn)為肌張力松弛，關(guān)節(jié)活動(dòng)的幅度增加，扶坐時(shí)甚至不能維持體位，不能豎頸，腱反射正常，可以出現(xiàn)病理反射，常伴有語(yǔ)言障礙和智力低下等[3]。到目前為止，臨床上尚無(wú)特效方法，多采用綜合治療。

TENS應(yīng)用外加的電脈沖刺激，可以調(diào)整、激發(fā)體內(nèi)生物電磁場(chǎng)，使其恢復(fù)正常，可興奮神經(jīng)、肌肉組織，引起肌肉收縮，恢復(fù)或控制肌肉的收縮功能，促進(jìn)血液循環(huán)，專(zhuān)門(mén)用于減輕疼痛、肌肉刺激和功能性電刺激[4]。從1988年首先報(bào)道對(duì)腦癱兒童應(yīng)用電刺激可降低肌張力、提高肌力和運(yùn)動(dòng)能力以來(lái)，電刺激在腦癱康復(fù)治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5]。

弛緩型腦癱患兒神經(jīng)肌肉功能的治療及其效果評(píng)價(jià)是目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要課題。EN-Stim4經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀，是一款四通道低頻電療儀。輸出波形為對(duì)稱(chēng)低頻脈沖波形TENS，專(zhuān)門(mén)用于有效刺激失神經(jīng)支配肌肉，提高肌張力，提高肌肉緊張度，避免肌肉萎縮等，促進(jìn)肢體肌力的恢復(fù)，使癱瘓肌肉恢復(fù)功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)TENS治療后，弛緩型腦癱患兒的肌力提高，粗大運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀促進(jìn)腦癱患兒下肢功能恢復(fù)的機(jī)制可能與電刺激產(chǎn)生的生理作用及腦的可塑性有關(guān)。將電極直接放置患者癱瘓股四頭肌肌肉上，TENS不斷給予控制的肌肉刺激，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能發(fā)育；外加的電脈沖刺激，可以調(diào)整、激發(fā)體內(nèi)生物電磁場(chǎng)，使其恢復(fù)正常，促進(jìn)血液循環(huán)，興奮神經(jīng)、肌肉組織，引起肌肉收縮，恢復(fù)或控制肌肉的收縮功能；TENS通過(guò)向中樞輸入皮膚感受、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和本體感覺(jué)的信息沖動(dòng)，促使鄰近完好的神經(jīng)元功能重建或較低級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分代償軸突長(zhǎng)芽等從而促進(jìn)中樞運(yùn)動(dòng)控制功能和正常運(yùn)動(dòng)模式的重建；TENS不僅可防止因下肢活動(dòng)減少的廢用性肌萎縮，而且能觸發(fā)本體反射機(jī)制，興奮股四頭肌及股神經(jīng)。此外還與改善腦血流量，加速新陳代謝，以及增強(qiáng)腦電活動(dòng)有關(guān)[8-9]。

表面肌電圖是從肌肉表面，通過(guò)電極引導(dǎo)，記錄神經(jīng)肌肉生物電信號(hào)，通過(guò)放大器顯示出來(lái)隨時(shí)間變化的一維圖像，能準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)地記錄和評(píng)估神經(jīng)的表面肌電信號(hào)，比較廣泛地用于神經(jīng)肌肉病變的臨床方面[10]。表面肌電圖可以用于臨床診斷和評(píng)估[6]。有研究證明，sEMG可反映腦癱患兒康復(fù)治療前后運(yùn)動(dòng)功能改善情況，也能間接反映大腦功能[11]。肌電信號(hào)的分析較為常用的是時(shí)域分析和頻域分析。iEMG是時(shí)域分析的主要指標(biāo)，體現(xiàn)肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性，肌電積分與肌力之間存在高度相關(guān)關(guān)系，肌肉以不同張力進(jìn)行等長(zhǎng)收縮時(shí)，肌力與iEMG之間為線(xiàn)性正相關(guān)關(guān)系。因此，iEMG是研究神經(jīng)肌肉功能活動(dòng)的一個(gè)理想指標(biāo)。RMS也可在時(shí)間維度上反映sEMG信號(hào)振幅的變化特征，它直接與表面肌電信號(hào)的電功率相關(guān)，具有更加直接的物理意義[12]。

本結(jié)果顯示，股四頭肌肌肉群治療前后的iEMG和RMS有顯著變化(P＜0.05)。對(duì)患兒進(jìn)行改良Lovett肌力評(píng)估，治療后肌力提高者較治療前明顯增加，但徒手肌力評(píng)估法在測(cè)試時(shí)不能排除測(cè)試者主觀評(píng)價(jià)誤差及受試患兒的配合情況。肌力提高和下肢運(yùn)動(dòng)功能改善是弛緩型腦癱康復(fù)治療的主要目標(biāo)，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激治療儀可以作為一種弛緩型腦癱康復(fù)治療、提高肌力和運(yùn)動(dòng)能力的非侵入性、無(wú)痛苦、操作簡(jiǎn)單的重要輔助手段。

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Effect of Transcutaneous Electric Nerve Stim ulation on Flaccid Cerebral Palsy

ZHANG Yue,TANG Jian,FU Da-lin,et al.DepartmentofRehabilitation,Nanjing Children's HospitalAffiliated to Nanjing MedicalUniversity,Nanjing 210008,Jiangsu,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effectof transcutaneouselectric nerve stimulation on childrenw ith flaccid cerebral palsy.M ethods40 children w ith flaccid cerebral palsy were divided into 2 groups:treatmentgroup(n=20)and controlgroup(n=20).2 groups weregiven conventional rehabilitation training for30 d,while the treatmentgroup added transcutaneouselectric nerve stimulation on quadriceps femoris for 30 d.Quadriceps femoriswas assessed by Modified Lovett classification,grossmotor functionwasassessed by GrossMotor Function Measure(GMFM),and integrated electromyogram(iEMG)and rootmean square(RMS)were recorded.ResultsTherewas significant improvement in 2 groups in Modified Lovett classification,GMFM,and iEMG and RMS(P＜0.05)while the treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionTranscutaneous electric nerve stimulation can enhance themuscle tone and strength of quadriceps femoris to improvegrossmotor function for childrenw ith flaccid cerebralpalsy.

flaccid;cerebralpalsy;transcutaneouselectric nerve stimulation

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0905-03

2012-07-25

2012-08-29)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院康復(fù)科，江蘇南京市210008。作者簡(jiǎn)介：張躍(1961-)，男，陜西渭南市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：兒童康復(fù)。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.002