劉建軍，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

·專題·

A型肉毒毒素治療腦性癱瘓患兒上肢痙攣的療效分析①

劉建軍，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

目的 分析A型肉毒毒素(BTX-A)阻滯術(shù)緩解腦癱患兒上肢痙攣的療效。方法將2004年1月～2011年12月本院收治47例痙攣型偏癱的腦癱患兒分為對照組(n=25)和試驗(yàn)組(n=22)。對照組接受常規(guī)作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受上肢BTX-A阻滯術(shù)治療。根據(jù)試驗(yàn)組患兒體重和改良Ashworth評分(MAS)來確定BTX-A劑量，每次用量在30～110 IU之間，平均(50.7±12.7)IU。結(jié)果治療前，兩組患兒MAS、簡易上肢功能檢查法評分均無顯著性差異(P＞0.05)。試驗(yàn)組治療后MAS評分明顯低于治療前(P＜0.01)，且低于對照組(P＜0.05)。兩組患兒的上肢功能評分均有提高(P＜0.05)，試驗(yàn)組提高值明顯高于對照組(P＜0.01)。結(jié)論BTX-A可有效降低腦癱兒童的上肢肌張力，有助于上肢運(yùn)動功能的提高。

腦性癱瘓；痙攣；偏癱；A型肉毒毒素；上肢；運(yùn)動功能；神經(jīng)阻滯

[本文著錄格式]劉建軍，吳衛(wèi)紅，張雁，等.A型肉毒毒素治療腦性癱瘓患兒上肢痙攣的療效分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012,18(10):901-904.

腦性癱瘓(cerebralpalsy,CP)是常見的兒童致殘疾病[1-2]，痙攣型腦癱所占比例最大，約60%～70%腦癱患兒為痙攣型腦癱[3-4]。痙攣不僅阻礙兒童正常運(yùn)動的發(fā)育，還可以造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥[2,.5-6]。如何緩解痙攣一直是腦癱康復(fù)治療的重要課題。

A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)具有解痙見效快、選擇性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，是治療痙攣型腦癱的良好手段之一。BTX-A多用于腦癱兒童下肢痙攣的治療，對其緩解腦癱兒童上肢痙攣的研究較少。本文將對BTX-A緩解上肢痙攣的效果進(jìn)行觀察，探討B(tài)TX-A對提高上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年12月本院住院康復(fù)腦癱患兒47例，診斷及臨床分型依據(jù)2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。入選標(biāo)準(zhǔn)：痙攣型偏癱患兒，患側(cè)上肢肌張力高，有異常的運(yùn)動姿勢，患側(cè)上肢及手功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)上肢出現(xiàn)攣縮；癲癇發(fā)作；過敏體質(zhì)。

將以上患兒按就診時間分為：①對照組(n=25)：其中男性16例，女性9例；年齡3～17歲，平均(7.59± 2.62)歲；體重14.5～49 kg，平均(22.9±6.36)kg；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱14例；②試驗(yàn)組(n=22)：其中男性15例，女性7例；年齡4～18歲，平均(9.16±3.17)歲；體重16～51 kg，平均(25.2±7.27)kg；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)偏癱13例。兩組患兒在性別、年齡、體重、偏癱側(cè)方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 藥品和用品 藥物：BTX-A干粉制劑(蘭州生物制品研究所)，每支含BTX-A 100 IU，該制劑在-20°～-5°的溫度下避光保存，使用前用生理鹽水稀釋為50 IU/m l濃度的溶液，立即使用。

用品：一次性神經(jīng)阻滯絕緣注射針(日本制造)、導(dǎo)電膏、表面電極、導(dǎo)線；G6805-2A型治療儀(上海華誼電子儀器廠)，采用連續(xù)波，脈沖頻率2.667～83.333Hz，電流強(qiáng)度0～15mA，電壓6V。

1.3 方法 對照組接受常規(guī)的作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用BTX-A做患側(cè)上肢神經(jīng)阻滯術(shù)。

1.3.1 定位 根據(jù)解剖位置確定所選的肌肉在體表的投影區(qū)，把刺激器的陽極用膠布固定于對側(cè)拮抗肌體表。將脈沖頻率設(shè)定為3 Hz，暫將電流強(qiáng)度設(shè)定為10～15mA。再用陰極在投影區(qū)附近反復(fù)尋找，并且不斷調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，直至找到用最小刺激電流能引起相應(yīng)肌肉最大收縮的位置，即為阻滯點(diǎn)，用龍膽紫做標(biāo)記。

1.3.2 阻滯 將刺激器的電流強(qiáng)度調(diào)至3mA，脈沖頻率不變。常規(guī)消毒皮膚。將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標(biāo)記點(diǎn)刺入皮下組織，調(diào)節(jié)進(jìn)針的深度，同時調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，當(dāng)用最小電流能引起肌肉最大收縮時，即可注入藥物。

1.3.3 阻滯點(diǎn)與藥物劑量 選擇的肌肉為患側(cè)上肢痙攣的肌肉?；紓?cè)上肢常見的異常姿勢為屈肘、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)尺偏、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指指關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收，選擇的肌肉為肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、旋前方肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇內(nèi)收肌、拇指對掌肌。根據(jù)患兒的異常姿勢選擇具體的肌肉。

根據(jù)肌肉痙攣的程度(肌張力)和患兒的體重來確定BTX-A的劑量，每塊肌肉的劑量為0.5～2 IU/kg。每塊肌肉的注射點(diǎn)均為1個。每次注射BTX-A的劑量在30～110 IU之間，平均(50.7±12.7)IU。

1.4 療效評價 在治療前，評價所阻滯肌肉的肌張力和運(yùn)動功能情況。痙攣的評定采用改良Ashworth評分法(modified Ashworth Scale,MAS)[8]，將MAS評級轉(zhuǎn)化為評分：1級為1分，1+級為2分，2級為3分，3級為4分，4級為5分。如果注射多個肌肉，以痙攣?zhàn)顝?qiáng)的肌群評分為準(zhǔn)。治療后1個月再次評價。

上肢運(yùn)動功能評價采用簡易上肢功能檢查法(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)，在康復(fù)治療前評價1次，在康復(fù)治療后1個月再次評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Sm irnov Test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(P＞0.05)。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 痙攣 治療前兩組MAS評分無顯著性差異(P＞0.05)。對照組治療前后比較無顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組治療后MAS評分明顯低于治療前(P＜0.01)。治療后，試驗(yàn)組MAS評分低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后MAS比較

2.2 上肢功能 治療前兩組STEF評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對照組STEF評分高于治療前(P＜0.05)，試驗(yàn)組STEF評分明顯高于治療前(P＜0.01)。試驗(yàn)組治療前后STEF評分差值明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組患兒STEF評分比較

3 討論

痙攣性偏癱是腦癱的一種常見類型，主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力高，功能明顯差于健側(cè)。其中患側(cè)上肢的運(yùn)動功能往往差于患側(cè)下肢?；紓?cè)上肢的痙攣主要是屈肌的肌張力較高，常見的痙攣肌肉包括肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、旋前方肌、尺側(cè)腕屈肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇內(nèi)收肌、拇指對掌肌。這些肌肉的痙攣造成屈肘、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)尺偏、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指指關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收等異常姿勢，嚴(yán)重影響上肢功能。

痙攣的機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，造成高位中樞對脊髓牽張反射的調(diào)控障礙或異常，使?fàn)恳瓷溥^強(qiáng)或過于敏感造成的。痙攣是造成腦癱患兒運(yùn)動發(fā)育遲緩、運(yùn)動姿勢異常的重要因素。緩解上述肌肉的痙攣，就為提高上肢功能創(chuàng)造有利條件，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有利于提高上肢和手的功能。

多項(xiàng)研究表明，BTX-A注射到腦癱兒童下肢痙攣的肌肉當(dāng)中，可以明顯降低肌張力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，提高運(yùn)動能力[9-12]。

在國外，也有少量的腦癱兒童上肢痙攣的BTX-A注射的報道[13-14]。綜合來看，療效是比較肯定的。Lowe等報道42例偏癱型腦癱兒童上肢注射BTX-A的情況，提出應(yīng)用小劑量、高濃度BTX-A定位注射的方法，可以緩解上肢痙攣，提高上肢功能[15]。Lowe后來的研究還表明，重復(fù)BTX-A注射對提高運(yùn)動功能是安全、有效的[16]。Autti-Ramo等報道49例兒童應(yīng)用BTX-A緩解上肢痙攣，認(rèn)為BTX-A可以預(yù)防上肢攣縮、易于訓(xùn)練功能、提高訓(xùn)練積極性[17]。但Rameckers認(rèn)為注射會造成無力，不會導(dǎo)致比單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練更好的效果[18]。

上肢的肌肉體積相對較小，上肢和手的功能更注重精細(xì)運(yùn)動技能，對BTX-A注射反應(yīng)敏感性比較高。如果肌肉自主運(yùn)動控制能力較好，特別是感覺功能較好的情況下，治療效果會很好。如果肌肉自主運(yùn)動控制能力差，可能BTX-A治療后表現(xiàn)出無力，功能沒有太大改善。這就要求在上肢數(shù)目較多的肌肉中，合理選擇關(guān)鍵的痙攣肌肉，合理選擇注射劑量和范圍[19]。

在本研究中，兩組患兒的年齡、體重?zé)o顯著性差異，提示兩組患兒的一般情況具有齊同性；兩組患兒治療前的MAS、上肢功能評分無顯著性差異，提示兩組患兒的痙攣程度、上肢運(yùn)動功能具有可比性。在此基礎(chǔ)上比較，盡可能地排除了混雜因素，使結(jié)果更可信。

此研究數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組患兒BTX-A阻滯術(shù)前后的MAS比較有顯著性差異，兩組患兒BTX-A阻滯術(shù)后1個月的MAS比較也有顯著性差異，提示試驗(yàn)組患兒痙攣上肢的肌張力明顯下降，BTX-A阻滯術(shù)可以有效緩解腦癱兒童上肢痙攣。

此研究還表明，兩組患兒STEF與1個月前比較均有顯著性差異，其中試驗(yàn)組患兒的STEF提高程度明顯高于對照組。提示作業(yè)訓(xùn)練聯(lián)合BTX-A阻滯術(shù)治療的效果比單獨(dú)作業(yè)訓(xùn)練的效果要好。神經(jīng)阻滯術(shù)后，痙攣的肌肉肌張力下降，異常姿勢得到糾正，上肢及手的功能容易得到提高。如旋前圓肌、旋前方肌的痙攣造成前臂旋前，影響前臂旋后的功能；神經(jīng)阻滯術(shù)后，旋前圓肌、旋前方肌的痙攣得到緩解，通過作業(yè)訓(xùn)練，患兒就能比較容易地出現(xiàn)前臂旋后動作，從而提高上肢及手的功能。

國外的上肢BTX-A注射研究也表明，BTX-A阻滯術(shù)應(yīng)該聯(lián)合其他康復(fù)手段。Wallen等進(jìn)行80例腦癱兒童的大樣本研究，應(yīng)用上肢技巧質(zhì)量測驗(yàn)、墨爾本上肢功能評估、兒科殘疾詳細(xì)評估(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)等多種方法進(jìn)行評估，結(jié)果表明作業(yè)訓(xùn)練可以增強(qiáng)上肢注射BTX-A的療效[20]。

本研究對BTX-A注射后1個月進(jìn)行比較，時間偏短，BTX-A的持續(xù)性療效如何，有待于進(jìn)一步觀察。

BTX-A神經(jīng)阻滯術(shù)后，患兒的痙攣得到明顯緩解，康復(fù)訓(xùn)練也應(yīng)該做出相應(yīng)調(diào)整。例如，被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練可以適當(dāng)減少，而肌肉的力量訓(xùn)練應(yīng)該適當(dāng)增加。緩解上肢肌肉痙攣不是目的，提高上肢及手的功能才是康復(fù)的目標(biāo)。所以應(yīng)該設(shè)計神經(jīng)阻滯術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練計劃，強(qiáng)調(diào)功能訓(xùn)練，使其效果達(dá)到最佳。

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關(guān)于論文統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果描述的規(guī)范：單因素分析

生物醫(yī)學(xué)處理的對象多數(shù)是不確定事件，統(tǒng)計學(xué)是在不確定現(xiàn)象中尋找規(guī)律的數(shù)學(xué)工具，對統(tǒng)計學(xué)的正確運(yùn)用是醫(yī)學(xué)研究科學(xué)性的重要內(nèi)容之一，也是提供臨床循征依據(jù)的前提。對統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果的正確描述，有助于同行對論文的評價、選擇和利用。

單因素分析是臨床研究主要采用的統(tǒng)計學(xué)分析方法，常用的t檢驗(yàn)、方差分析、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等均為或可用于單因素分析。在對單因素分析結(jié)果的描述中，我們希望作者除提供計量資料的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計數(shù)資料的頻次(率)，以及差異顯著性判斷(P≤α)外，還要提供具體的統(tǒng)計檢驗(yàn)值(t值、F值、χ2值、z值等)，并在統(tǒng)計表中列出具體的P值。

由于統(tǒng)計學(xué)分析涉及繁瑣的計算，特別是針對較大樣本時，人工計算無法保證質(zhì)量。我們希望統(tǒng)計分析能借助國際通用的統(tǒng)計軟件(如SPSS、SAS等)完成。

編輯部感謝作者對本刊的大力支持！

本刊編輯部

Effect of Botulinum Toxin Type A Treatment on Upper Extrem ity Spasticity in Children w ith Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,WU Wei-hong,ZHANG Yan,etal.CapitalMedical University School ofRehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Objective To analyze theeffectof Botulinum toxin-A(BTX-A)block on theupperextremity spasticity in childrenw ith cerebralpalsy.M ethodsFrom January 2004～December 2011,47 childrenw ith spastic hemiplegic cerebral palsy were divided into controlgroup (n=25)and experimentalgroup(n=22).The controlgroup was adm inistered by occupational therapy.The experimentalgroup was treated by BTX-A block in addition.The dose of BTX-A block was identified w ith the body weight of the child and the Modified Ashworth Scale (MAS).The dose of injection ranged from 30 IU to 110 IU,average(50.7±12.7)IU.ResultsTherewas no significantdifference between 2 groups in scores of MAS and Simple Test for Evaluating Hand Function(STEF)before treatment(P＞0.05).The MAS score reduced in the experimental group 1 month after treatment(P＜0.01),and was lower in the experimental group than in the control group(P＜0.05).The score of STEF increased in both groups(P＜0.05),and itwas higher in the experimental group than in the control group(P＜0.01).Conclusion The BTX-A block can decline the upperextremitymuscle tone in childrenw ith cerebral palsy efficiently,and help to improve theupper extremity function.

cerebralpalsy;spasm;hem iplegia;Botulinum toxin type A;upperextrem ity;motor function;nerve block

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0901-04

2012-04-12

2012-05-10)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院兒童康復(fù)科，北京市100068。作者簡介：劉建軍(1969-)，男，北京市人，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：兒童腦癱、腦外傷、腦炎后遺癥的康復(fù)治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.001