石 宏 相恒杰

河南省開封市第一人民醫(yī)院兒科，河南開封 475000

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是一種主要由EB病毒感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，典型的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大，但部分患兒表現(xiàn)呈多樣性，特別是疾病的早期，易致誤診。本病如治療不及時(shí)可致多臟器損傷，引起多種并發(fā)癥，繼而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后。本文筆者對(duì)86例IM病例臨床資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1 月～2011年12月本院共收治IM患兒86例，均符合IM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中，男50例，女36例，男∶女為1.39∶1，年齡＜ 3歲 24例（28%），≥3歲且 ＜ 6歲 35例（41%），≥6歲且＜16歲27例（31%）。

1.2 方法

將86例患兒分成＜3歲組，≥3歲且＜6歲組，≥6歲且＜16歲組，對(duì)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)48例誤診患兒的誤診原因加以分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件，采用方差分析，多個(gè)樣本均數(shù)的兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

86例患兒均有發(fā)熱，體溫38℃以上者80例 （93%），其中，＜3歲組22例，≥3歲且＜6歲組33例，≥6歲且＜16歲組25例，各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。咽峽炎67例（78%）， 其中，＜3歲組10例，≥3歲且＜6歲組31例，≥6歲且＜16歲組26例，≥6歲且＜16歲組明顯高于＜3歲組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。淋巴結(jié)腫大65例（76%），其中，＜3歲組18例，≥3歲且＜6歲組27例，≥6歲且＜16歲組20例，各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且以頸部淋巴結(jié)腫大為主。肝腫大45例（52%），脾腫大47例（55%），各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮疹30例（35%），其中，＜3歲組13例，≥3歲且＜6歲組 10例，≥6歲且＜16歲組 7例，＜3歲組出現(xiàn)皮疹者明顯高于其他組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，眼瞼水腫共10例，其中，＜3歲組8例，≥3歲且＜6歲組2例，≥6歲且＜16歲組無。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)以白細(xì)胞增高最為多見，＞10×109/L者 62例（72%），年齡越小者白細(xì)胞增高越明顯，淋巴細(xì)胞相對(duì)百分比明顯增高，所有病例均檢出異型淋巴細(xì)胞，年齡越小異型淋巴細(xì)胞所占比例越低，ALT、AST異常升高者62例，年齡越大，肝功能異常越明顯，各組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

所有病例均進(jìn)行EB病毒特異性抗體（EBV-IgM）、巨細(xì)胞病毒特異性抗體（CMV-IgM）、腺病毒特異性抗體（ADVIgM）檢測(cè)，EBV-IgM 呈陽性者 71 例（82%），其中，＜3 歲組 14例，≥3歲且＜6歲組32例，≥6歲且＜16歲組組25例，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），CMV-IgM呈陽性者10例，其中，＜3歲組8例，≥3歲且＜6歲組2例，＜3歲組發(fā)病率明顯高于其他兩組，腺病毒特異性抗體陽性8例，＜3歲組2例，≥3歲且＜6歲組4例，≥6歲且＜16歲組組2例。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（有EB病毒抗體和巨細(xì)胞病毒抗體或腺病抗體同時(shí)陽性者）。結(jié)果見表1。

表1 傳染性單核細(xì)胞增多癥各年齡組化驗(yàn)結(jié)果（s）

表1 傳染性單核細(xì)胞增多癥各年齡組化驗(yàn)結(jié)果（s）

組別 白細(xì)胞（×109/L）淋巴細(xì)胞（%）異型淋巴細(xì)胞（%）血小板（×109/L）ALT（U/L）AST（U/L）＜3歲≥3歲且＜6歲≥6歲且＜16歲P值17.6±6.8 14.2±5.6 10.3±5.8＜0.01 71.3±10.8 66.2±11.4 64.8±13.2＞0.05 14.8±7.8 19.2±9.7 23.3±11.2＜0.05 21.2±5.9 21.7±6.0 21.5±0.2＞0.05 58.8±43.0 96.8±52.0 142±81.0＜0.01 61.2±40.0 102.0±71.0 179.0±98.0＜0.01

2.3 誤診情況

本組86例患兒中，入院前診斷不明或誤診的有48例（56%），其中，誤診為上呼吸道感染11例，川崎病8例，淋巴結(jié)炎6例，化膿性扁桃體炎4例，猩紅熱2例，支原體肺炎3例，敗血癥2例，淋巴結(jié)結(jié)核1例，急性白血病1例，不能明確診斷的10例。

3 討論

IM多數(shù)由EB病毒感染，少數(shù)由巨細(xì)胞包涵體病毒、弓形蟲、腺病毒等感染所致[2]。本組資料顯示，巨細(xì)胞病毒和腺病毒特異性抗體陽性者分別是10例和8例，且巨細(xì)胞病毒特異性抗體陽性者多見于嬰幼兒組，是否巨細(xì)胞病毒感染易誘發(fā)嬰幼兒傳染性單核細(xì)胞增多癥有待進(jìn)一步研究。

IM表現(xiàn)為單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常增生，是兒童期較常見的急性傳染性疾病，發(fā)病率有連年上升趨勢(shì)，我國兒童IM的好發(fā)年齡為學(xué)齡前期[3]，本組資料統(tǒng)計(jì)≥3歲且＜6歲組占41%，與以往報(bào)道一致。大部患兒臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾腫大、肝功能異常，與其他報(bào)道相一致[2-4]。本組出現(xiàn)皮疹者 30例（35%），以＜3歲居多（54%），且皮疹呈多形性，這也是易導(dǎo)致誤診為幼兒重癥的原因之一，對(duì)于出疹后體溫仍不退的患兒應(yīng)想到本病的可能。皮疹是嬰幼兒患者的特征性表現(xiàn)之一，這和以往報(bào)道相一致[3-4]。

在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，從表中對(duì)比分析，年齡越小白細(xì)胞總數(shù)越高，其相對(duì)百分比在各年齡組間無顯著性差異，年齡越小，異型淋巴細(xì)胞比率越低，肝功能則是年齡越大，ALT、AST升高更明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-6]。

將本組誤診的48例資料進(jìn)行分析，其誤診原因：（1）發(fā)病早期，患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽部充血等癥狀，無特異性臨床表現(xiàn)，最易誤診為常見病、多發(fā)病，如上呼吸道感染，病毒性咽峽炎等。（2）基層醫(yī)院缺乏必要的化驗(yàn)檢查，不能做病毒抗體測(cè)定，化驗(yàn)人員不會(huì)做細(xì)胞學(xué)分析。（3）?？漆t(yī)院分科過細(xì)，考慮疾病過于專業(yè)化。（4）臨床診治中忽視了異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的規(guī)律性。（5）部分患兒以罕見癥狀為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。

綜上所述，在臨床工作中，如患兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝功能異常、血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)增多、但以淋巴細(xì)胞增多為主時(shí)，應(yīng)注意多次復(fù)查血常規(guī)，進(jìn)一步做白細(xì)胞分析，及時(shí)進(jìn)行病毒特異性抗體測(cè)定。本病臨床表現(xiàn)多，個(gè)體間差異大，且可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，有進(jìn)一步發(fā)展成為噬血細(xì)胞綜合征、淋巴癌的可能，如不能及時(shí)診治，可危及患兒生命，故對(duì)本病應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、全面體檢、綜合分析，以防誤診。

[1]王群，謝正德.兒童EB病毒相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（10）：706-708.

[2]楊威，劉欣.小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥21例誤診分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（2）：104-105.

[3]朱生東，劉東海，石永生，等.小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥星座特點(diǎn)分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15（2）：150-151.

[4]高立偉，謝正德，幺遠(yuǎn)，等.兒童EB病毒感染傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床特征[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（10）：725-727.

[5]趙彩云，何曉蓮，趙澍姿.500例小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室特征及誤診分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2010，24（6）：45-46.

[6]趙開明.小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥19例誤診分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（5）：634-635.