黃生發(fā)

湖南省辰溪縣人民醫(yī)院，湖南辰溪 419500

膽石癥是我國的常見病與多發(fā)病，在我國成人發(fā)病率為7%～10%[1]。其中，膽總管結(jié)石約占膽石癥患者的20.1%[2]，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷革新及患者對手術(shù)要求的提高，腹腔鏡技術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床，通過微創(chuàng)手段治療膽石癥具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本院自開展腹腔鏡技術(shù)以來，在治療膽總管結(jié)石方面收獲了一些手術(shù)體會，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2009年1月~2011年12月就診的42例膽總管結(jié)石患者，其中，17例行腹腔鏡，25例行開腹手術(shù)治療。腹腔鏡組男9例，女8例，平均年齡48.7歲，膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石10例；開腹手術(shù)組男13例，女12例，平均年齡50.8歲，膽總管內(nèi)單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石15例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查確診為膽總管結(jié)石，且無其他膽道系統(tǒng)結(jié)石。42例患者均排除惡性腫瘤的可能，均無上腹部手術(shù)史，且均無明顯的手術(shù)禁忌證。兩組在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組患者膽總管擴(kuò)張至少1.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管、導(dǎo)尿后全麻，常規(guī)四孔操作法，建立CO2氣腹，解剖膽囊三角，游離并離斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊、膽囊管及膽總管。對于膽囊管長者可先切

除膽囊，預(yù)留膽囊管在膽總管切開、取石及放置T管等操作中做手術(shù)牽拉；對于膽囊管稍短者，先處理膽總管，然后再切除膽囊。膽總管切開前常規(guī)穿刺證實(shí)是否為膽總管，確定為膽總管后，使用電凝鉤，在膽總管上端將膽總管縱向切開，切口長度1.5~2.0 cm，將膽汁吸出后取石，確定結(jié)石取凈后沖洗膽道，放置乳膠T型管引流膽汁，術(shù)畢縫合，抽吸腹腔積液，排出CO2氣體。注意放置T管時(shí)乳膠管遠(yuǎn)端應(yīng)放在肝臟下，可避免大量膽汁流向盆腔。術(shù)中有1例患者因膽總管顯露不佳轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)。術(shù)中未出現(xiàn)患者不能耐受氣腹、難以控制的大出血等情況。術(shù)后7~15 d夾閉導(dǎo)管，如無不適建議患者出院，3周后行膽道造影，明確無結(jié)石殘留后拔管。

1.2.2 開腹組 開腹術(shù)前準(zhǔn)備，取右肋緣下10~15 cm斜切口，分離膽囊，在膽囊三角處游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈并離斷，切開膽總管取石，切除膽囊，放置乳膠T型管引流膽汁，術(shù)后2周左右夾閉T管，如無異常，術(shù)后3周行T管造影，明確無結(jié)石殘留后拔出T管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、取石成功率、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。其中，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后到第一次排氣的時(shí)間，取石成功率為術(shù)后3周行膽管造影無殘留結(jié)石的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組與開腹組相比，在手術(shù)時(shí)間、取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1、2。

表1 兩種術(shù)式患者的臨床療效比較（±s）

表1 兩種術(shù)式患者的臨床療效比較（±s）

觀察指標(biāo) 開腹組 腹腔鏡組 P值術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）取石成功率（%）住院時(shí)間（d）115.0±19.3 109.0±29.2 41.0±5.4 96.2 9.8±1.7 60.0±17.9 117.0±23.4 23.0±4.8 87.5 5.2±1.1<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

表2 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

膽總管結(jié)石主要采用以手術(shù)為主的治療方式，目前包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。本組研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石在術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面均優(yōu)于開腹手術(shù)，但在手術(shù)時(shí)間、取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面并不占優(yōu)勢。這和兩種術(shù)式各有利弊有關(guān)。腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)主要有：創(chuàng)傷小，術(shù)野清，出血少，胃腸功能恢復(fù)快，下床早（術(shù)后約6 h），腹腔粘連少（特別是肥胖患者），傷口感染少，住院時(shí)間短[4]等。而腔鏡技術(shù)也存在著缺點(diǎn)和難點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用高，操作復(fù)雜，技術(shù)不夠成熟；術(shù)中取石困難，尤其是膽總管下端嵌頓性結(jié)石；膽總管縫合困難，不能準(zhǔn)確判斷縫合的間距及邊距，不排除因縫合導(dǎo)致膽總管狹窄的可能；不能有效判斷T管放置的位置；不排除電凝鉤燙傷膽總管造成膽總管狹窄的可能[5-6]。此外術(shù)中的CO2氣腹會對人體生理功能產(chǎn)生一定影響，對高齡、高血壓、肺功能差等患者要慎重。另外腹腔鏡對術(shù)者的要求較高，除了要具備常規(guī)開腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及能力外，還要掌握一定的腔鏡技術(shù)。

相比較來說，開腹手術(shù)作為一種成熟的手術(shù)方式，療效確切，安全可靠，適應(yīng)證廣泛[7]，尤其適用于有上腹部手術(shù)史、再次甚至多次膽道手術(shù)、膽總管狹窄、不能耐受氣腹的患者。但是開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)慢，增加了社會醫(yī)療費(fèi)用和患者的心理負(fù)擔(dān)。本著以減輕患者痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到最佳手術(shù)目的為原則，在選擇手術(shù)方式時(shí)不能盲目選擇[8]。要考慮患者具體病情、術(shù)者能力和醫(yī)院是否具備條件等綜合因素，選擇最有利于患者的手術(shù)方式。

相信在不久的將來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷研究、微創(chuàng)設(shè)備和器械的更新、手術(shù)費(fèi)用的降低、術(shù)者操作技術(shù)的完善、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，腔鏡技術(shù)會更大程度地取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，為更多患者帶來利益和福音[7]。

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