傅德建，何劍，張向陽(yáng)

心房顫動(dòng)(房顫)經(jīng)常發(fā)生腦栓塞這種致命的并發(fā)癥，目前降低此風(fēng)險(xiǎn)唯一有效方法就是積極抗栓，但治療費(fèi)用大，同時(shí)口服抗栓藥物的房顫患者約3%因出血事件入院，這就需要我們迫切的研究房顫血栓形成機(jī)制，指導(dǎo)臨床采取有效方法去評(píng)估房顫患者的栓塞危險(xiǎn)性，從而區(qū)分高危人群去指導(dǎo)臨床抗栓治療，無(wú)論是對(duì)于減少血栓栓塞事件還是對(duì)于減少抗凝劑引起的出血不良反應(yīng)，都有著十分重要的意義。相關(guān)研究報(bào)道非瓣膜性房顫患者腦卒中的危險(xiǎn)性是無(wú)房顫患者的5～6倍［1］。本文對(duì)非瓣膜性房顫患者的超聲心動(dòng)圖、血液生化指標(biāo)及患者基本資料進(jìn)行分析，旨在探討非瓣膜性房顫血栓形成的高危因素以及服用常規(guī)劑量100mg的阿司匹林能否降低非瓣膜房顫的血栓事件的發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

對(duì)象:2005-01至2010-01我院住院患者的非瓣膜性房顫患者339例，其中男224例，女115例，入選條件:①心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)的房顫發(fā)作;②超聲心動(dòng)圖證實(shí)的非瓣膜性心臟病。排除合并風(fēng)濕性心臟病、慢性肝病腎病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、服用華法林抗凝等。經(jīng)胸超聲或行食道超聲結(jié)果分為2組:血栓組61例:合并有左心房或左心耳內(nèi)血栓，非血栓組278例:無(wú)合并左心房或左心耳血栓。按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA)2006年“心房顫動(dòng)治療指南”房顫分型:房顫分為非陣發(fā)性(永久性、持續(xù)性)及陣發(fā)性2種。

方法:回顧性調(diào)查病例資料，包括患者的年齡、性別、患房顫時(shí)間，既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙(＞5支/d)，飲酒史(白酒＞50ml/d)，服用阿司匹林(100mg)，臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù))。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用表示，單因素分析用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般臨床資料比較:血栓組性別、年齡、發(fā)生房顫時(shí)間、合并冠心病、高血壓、糖尿病及吸煙、飲酒者的比例與非血栓組比較，差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。血栓組服用阿司匹林的比例顯著低于非血栓組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而血栓組發(fā)生非陣發(fā)性房顫的比例顯著高于非血栓組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表1

表1 兩組一般臨床資料比較［%(例)］

兩組檢測(cè)指標(biāo)比較:血栓組左心房?jī)?nèi)徑大于非血栓組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于非血栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組血小板、纖維蛋白原、總膽固醇、甘油三脂及脂蛋白a的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表2

表2 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較()

表2 兩組檢測(cè)指標(biāo)比較()

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多因素Logistic回歸分析:以是否有血栓形成為因變量，將可能與之相關(guān)的單因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、服用阿司匹林、非陣發(fā)性房顫是血栓形成獨(dú)立影響因素(P均＜0.05)。表3

表3 血栓形成的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

目前抗凝和抗血小板聚集是預(yù)防房顫患者血栓形成的主要方法。對(duì)于房顫患者抗凝比抗血小板聚集減少血栓事件的發(fā)生率更有效。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于房顫患者一般給予華法林抗凝，然而應(yīng)用華法林時(shí)注意的項(xiàng)目比較多，如:華法林的治療窗窄，該藥發(fā)生作用相對(duì)遲緩以及許多藥物及食物間有相互作用，因此患者必須定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)以調(diào)整用量，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定在2.0～3.0之間，以便發(fā)揮最大抗凝作用的同時(shí)盡可能降低出血等并發(fā)癥。由于絕大多數(shù)患者不能嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能，導(dǎo)致終止華法林抗凝治療，改服用阿司匹林預(yù)防血栓事件。從國(guó)外臨床試驗(yàn)表明，只有325mg/d劑量阿司匹林可能有一定效果，國(guó)內(nèi)大多使用小劑量(100mg/d)阿司匹林的患者有無(wú)療效尚缺乏試驗(yàn)證據(jù)［2］，研究表明華法林、阿司匹林預(yù)防房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生均有效。華法林的療效優(yōu)于阿司匹林，但出血風(fēng)險(xiǎn)也增高，本研究提示服用阿司匹林(100mg/d)與非瓣膜性房顫合并血栓形成獨(dú)立相關(guān)，服用阿司匹林可以減少非瓣膜性房顫血栓事件的發(fā)生。

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房?jī)?nèi)徑增大和喪失有效收縮導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血流淤滯，心房?jī)?nèi)血流速度慢，血液中的各種成分滯留在心腔內(nèi)，為血栓的形成提供了基礎(chǔ)，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道提示房顫患者心房血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括左心房擴(kuò)大、左心耳血流速度減慢［3-5］。本次研究排除瓣膜性房顫患者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，研究結(jié)果顯示，在單因素分析中兩組在左心房?jī)?nèi)徑大小方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Logistic多因素分析中左心房?jī)?nèi)徑增大是非瓣膜性房顫患者血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)外研究報(bào)道符合。

有研究顯示左心室收縮功能不全是卒中的危險(xiǎn)因素［6］，國(guó)內(nèi)最近相關(guān)研究中結(jié)果報(bào)道不一致，本研究發(fā)現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)降低與非瓣膜性房顫合并血栓形成獨(dú)立相關(guān)，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。機(jī)制可能是:左心室收縮功能不全時(shí)，左心室射血分?jǐn)?shù)降低使心輸出量不足、心腔血液淤滯、心房及心室血流速度變慢成為血栓形成的重要原因，血流緩慢血小板等有形成分由軸流進(jìn)入到邊流，與內(nèi)膜的接觸機(jī)會(huì)和黏附內(nèi)膜的可能性增大，凝血因子和凝血酶在局部易達(dá)到凝血濃度，加上房顫發(fā)作時(shí)，心房排血功能也下降，同時(shí)有心室泵血功能下降時(shí)更是加重了心房?jī)?nèi)的壓力，心肌細(xì)胞供氧減少，心肌內(nèi)膜損壞，血液高凝，也促使了血栓的形成。

非陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間大于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)致心房負(fù)荷明顯大于陣發(fā)性房顫，長(zhǎng)時(shí)間情況下，心房基本處于無(wú)有效機(jī)械收縮的狀態(tài)，心房?jī)?nèi)血流十分緩慢，同時(shí)房顫發(fā)作時(shí)，心房肌的規(guī)律收縮被不規(guī)則的蠕動(dòng)所代替，使血流易形成渦流;嚴(yán)重渦流對(duì)心房壁形成剪切樣機(jī)械力，這種切應(yīng)力等機(jī)械損傷損害內(nèi)皮，使內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞喪失了合成與分泌抗凝物質(zhì)的功能，為血栓的形成提供了基礎(chǔ)［7，8］，因此易形成血栓。本次數(shù)據(jù)分析結(jié)果與Habara等［9］的研究均提示，非陣發(fā)性房顫是左心房血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血栓栓塞是心房顫動(dòng)的最危險(xiǎn)并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)充分的認(rèn)識(shí)房顫患者血栓形成機(jī)制，給予患者正確抗栓治療。本次研究結(jié)論提示服用阿司匹林可以減少非瓣膜性房顫血栓事件的發(fā)生，因此在臨床用藥中掌握個(gè)體化原則，特別是對(duì)于危險(xiǎn)因素少的患者，可以口服阿司匹林(100mg/d)預(yù)防血栓事件發(fā)生，與華法林相比，其安全性、方便性更高、依從性更好，價(jià)格低廉。但是對(duì)于高?；颊撸缒挲g較大、左心房大以及合并其他相關(guān)疾病的患者抗凝應(yīng)該加強(qiáng)，宜選用華法林，但華法林的缺陷較多，目前新型口服抗凝藥已問(wèn)世，達(dá)比加群(Dabigatran)是一種新型口服凝血酶抑制劑，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明可以有效預(yù)防心房顫動(dòng)引起血栓形成尤其是卒中的發(fā)生［10］;阿哌沙班(Apixaban)是一種新型口服Ⅹa因子抑制劑，這些新藥不需要定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間和調(diào)整治療劑量，在安全性和療效上明顯優(yōu)于華法林。

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