馬靜

1 補(bǔ)法在糖尿病足潰瘍期的應(yīng)用體會(huì)

糖尿病足發(fā)展過(guò)程中，可分為初起、成膿、潰后三個(gè)階段。針對(duì)這三個(gè)階段，在治療上中醫(yī)分別采取消、托、補(bǔ)三法。雖然外治法在糖尿病足的治療中舉足輕重，但是內(nèi)治法亦十分重要。

補(bǔ)法，就是在糖尿病足潰瘍期，采用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，促使瘡口早日愈合的治療法則。糖尿病足潰瘍期可辨為氣陰兩虛、濕瘀留戀，陽(yáng)氣不足、濕瘀留戀，氣血兩虛、濕瘀留戀之證。根據(jù)其病機(jī)，采用補(bǔ)益氣、血、陰、陽(yáng)的藥物，促進(jìn)瘡面愈合。在糖尿病足的治療過(guò)程使用補(bǔ)法，并非局限于糖尿病足的潰瘍期。然而，糖尿病足潰瘍的治療過(guò)程中使用補(bǔ)法，又與內(nèi)科使用補(bǔ)法不同。在糖尿病足潰瘍的治療過(guò)程中，注重補(bǔ)氣與補(bǔ)血的關(guān)系，補(bǔ)陽(yáng)與養(yǎng)陰的關(guān)系，尤其注重補(bǔ)中有清、補(bǔ)中有活、補(bǔ)中有利。

1.1 氣血雙補(bǔ)，尤重補(bǔ)氣

氣血是構(gòu)成人體并維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。因此，氣血異常也是疾病的基本病理基礎(chǔ)。雖然氣血有別，但氣血相關(guān)，“氣為血帥，血為氣母”，氣血相依，猶如陰陽(yáng)相互維系，氣血協(xié)調(diào)共同維持機(jī)體的生理活動(dòng)。氣血不足是糖尿病下肢血管病變的內(nèi)因之一，故補(bǔ)益氣血為治本之法。

氣屬陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)。氣足則促血行、血生，血瘀可解。血屬陰，性怠惰，過(guò)用滋膩補(bǔ)血之劑，則陰血粘稠，更難以循行。故《景岳全書》說(shuō):“血必由氣，氣行則血行，故凡欲活血或攻、或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先。”也即欲先通其滯，必先補(bǔ)其氣，補(bǔ)益氣血之中，尤重補(bǔ)氣，抓矛盾的主要方面。發(fā)揮“氣為血帥，氣行則血行”的生理功能。在糖尿病足潰瘍的治療中，筆者使用補(bǔ)血之劑多用當(dāng)歸、雞血藤等，少用熟地、阿膠、白芍等滋膩補(bǔ)血之劑，補(bǔ)中有活，補(bǔ)而不滯。補(bǔ)氣之品多用黨參、白術(shù)、生黃芪。

1.2 陰中求陽(yáng)

糖尿病足多本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，濕痰瘀互結(jié)為標(biāo)。糖尿病足潰瘍期，耗氣傷津，火熱灼津，往往會(huì)出現(xiàn)陰虛，可歸結(jié)為肺胃腎。善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭。故在補(bǔ)陰之品中佐以補(bǔ)陽(yáng)藥物，從陽(yáng)補(bǔ)陰。補(bǔ)陰多用山藥、麥冬、天花粉、女貞子、旱蓮草等，佐助補(bǔ)陽(yáng)藥多用補(bǔ)骨脂、淫羊藿、桂枝、肉桂等。

1.3 補(bǔ)兼清熱

糖尿病足潰瘍后期多采用補(bǔ)法，但需補(bǔ)中不忘清熱。糖尿病足腫瘍期，熱盛肉腐成膿，潰后毒隨膿解，毒邪耗氣傷津，況且膿液為氣血所化生，長(zhǎng)期的傷口不愈合，更加耗傷氣血，此時(shí)患者多有不同程度的貧血、低蛋白血癥。此時(shí)，正氣虛損，而虛邪未盡。理論上認(rèn)為，余毒未盡之時(shí)，不宜使用補(bǔ)法，如果使用補(bǔ)法，易造成關(guān)門留寇的局面，應(yīng)待余邪盡祛之時(shí)，再使用補(bǔ)法。但是，由于存在正虛，無(wú)力驅(qū)邪外出，糖尿病足潰瘍期應(yīng)早使用補(bǔ)法，補(bǔ)中有清，扶正與驅(qū)邪兼施，促進(jìn)瘡面愈合。也即毒邪不顯著時(shí)，在使用補(bǔ)法的同時(shí)，佐以清熱解毒藥。

1.4 補(bǔ)兼活血

糖尿病足潰瘍期，本虛標(biāo)實(shí)。補(bǔ)中有活，包括三層含義:(1)氣屬陽(yáng)，血屬陰，補(bǔ)血中重補(bǔ)氣，氣行則血行；(2)補(bǔ)陰藥中，佐補(bǔ)陽(yáng)助氣之品；(3)補(bǔ)血之中，加用活血之劑。此處，補(bǔ)血兼活血主要是第三層含義。補(bǔ)中有活，使得靜中有動(dòng)。糖尿病足潰瘍，下肢供血較差，如果一味補(bǔ)，則血雖多反易凝滯不行。對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，潰瘍期氣血虛、經(jīng)絡(luò)不和、氣血運(yùn)行不暢，必須補(bǔ)中有活。對(duì)于糖尿病足患者，行氣活血通絡(luò)的治療原則要貫穿始終。糖尿病足潰瘍期的患者，久病傷正，氣血不足，補(bǔ)氣養(yǎng)血與行氣活血并用，發(fā)揮氣血的生理功能。如果氣血運(yùn)行不暢，氣血不能發(fā)揮其生理作用，也會(huì)表現(xiàn)出氣血不足的現(xiàn)象。事實(shí)上，行氣活血，在某種程度上也達(dá)到了補(bǔ)充機(jī)體功能不足的目的。糖尿病足潰瘍期使用補(bǔ)法，強(qiáng)調(diào)活血行氣，活血通絡(luò)，活血祛瘀。這是其治療過(guò)程中使用補(bǔ)法的特點(diǎn)之一。

1.5 補(bǔ)兼利濕

糖尿病足潰瘍期氣血虧虛，濕痰瘀阻絡(luò)，此時(shí)補(bǔ)中需兼利。虛證宜補(bǔ)，但是，濕邪為患宜利不宜補(bǔ)，二者在治法上相互矛盾。虛者不補(bǔ)，氣血不足，三焦氣化功能不利，上焦不得宣，下焦不得利，則濕邪難以祛除。補(bǔ)氣血就容易戀邪，所以在補(bǔ)法之中要加入清利藥物，補(bǔ)中有利，并要權(quán)衡補(bǔ)與利的關(guān)系，在不同的階段，側(cè)重不同，或以補(bǔ)為主，或以利為主。所以補(bǔ)中有利是糖尿病足潰瘍期治療的特色之一。

2 病案舉例

患者，男，58歲，主因“左足外踝下腫脹破潰5天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，現(xiàn)口服二甲雙胍緩釋膠囊、阿卡波糖片控制血糖，自訴血糖控制差。否認(rèn)高血壓、冠心病病史?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左下肢麻木，左足外踝下腫脹疼痛，發(fā)熱，否認(rèn)惡寒、咳嗽、咳痰，乏力、倦怠，納差，眠差，大便干，小便黃。專科檢查：左小腿汗毛稀疏，皮膚干燥、脫屑，左足外踝下破潰，面積約3 cm×2 cm，周圍皮膚色紅，皮溫高，可見(jiàn)大量膿性分泌物，色晦暗，夾雜惡血，味臭穢，可見(jiàn)壞死肌腱暴漏，未觸及骨質(zhì)。見(jiàn)圖1。左足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，血流聽(tīng)診可聞及雜音。西醫(yī)診斷為糖尿病足3級(jí)，2型糖尿病。西醫(yī)予胰島素控制血糖，口服抗生素控制感染。

圖1 患者入院時(shí)足部壞疽情況

圖2 治療20天后足部創(chuàng)面明顯縮小

圖3 治療4周后足部創(chuàng)面基本愈合

圖4 治療45天后創(chuàng)面臨床痊愈

中醫(yī)辨證治療：此病當(dāng)屬中醫(yī)脫疽的范疇，患者消渴多年，耗氣傷津，氣行則血行，氣虛則血行無(wú)力，氣虛血瘀脈絡(luò)，血不榮筋，故出現(xiàn)下肢麻木，小腿汗毛稀疏，皮膚干燥、脫屑，患者左足內(nèi)踝處破潰感受邪毒，熱盛肉腐成膿，故足外踝下破潰，舌質(zhì)暗，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦數(shù)皆為氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀熱之證。

中醫(yī)外治法：切開排膿后金黃膏箍圍消腫，負(fù)壓引流控制感染，后予生肌玉紅膏祛腐生肌，腐去之后，生肌象皮膏紗條生肌長(zhǎng)皮換藥。每日換藥一次。中醫(yī)內(nèi)治法則以清熱利濕，健脾益氣，活血通絡(luò)。此法補(bǔ)中兼清，補(bǔ)中兼利，補(bǔ)中兼活，方藥如下：金銀花20 g、金銀藤30 g、黃柏15 g、黃芩10 g、白術(shù)10 g、生薏米15 g、蒲公英15 g、冬瓜皮30 g、澤瀉30 g、水蛭3 g、地龍6 g、赤小豆30 g、土茯苓10 g、生甘草10 g、赤芍10 g、山藥15 g、生黃芪20 g、陳皮10 g、蟬蛻6 g。

方中生薏米、白術(shù)、生黃芪、山藥健脾益氣，金銀花、金銀藤、黃柏、黃芩、蒲公英、赤小豆、土茯苓、冬瓜皮清熱解毒、利水滲濕，赤芍、地龍、蟬蛻活血通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：患者訴左下肢仍麻木，左足外踝下破潰瘡面疼痛感減輕，納差，眠可，大便可，小便正常。周圍皮溫不高，無(wú)明顯腫脹，瘡面壞死組織脫落，可見(jiàn)新鮮肉芽生長(zhǎng)，肉芽色蒼白，水腫，分泌物量少，質(zhì)稀。舌質(zhì)暗，苔膩，舌邊仍有齒痕，脈沉澀。治以養(yǎng)血益氣，健脾利濕，活血通絡(luò)?；颊邿嵯笠淹耍徝娣置谖餅闅庋?，加上瘡面肉芽色蒼白、水腫，為氣血雙虧、氣化失司之表現(xiàn)。加大補(bǔ)氣之力，同時(shí)補(bǔ)腎陽(yáng)以化氣。故上方減金銀花、金銀藤、黃芩、黃柏、赤小豆、赤芍，加大瘍科圣藥生黃芪至30 g，加當(dāng)歸30 g、雞血藤30 g、黨參15 g，補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，川牛膝10 g引藥下行。肉桂、補(bǔ)骨脂、淫羊藿各10 g以溫陽(yáng)化氣。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

三診：患者瘡面腐物已脫盡，肉芽色鮮紅，少量分泌物，質(zhì)稠厚，無(wú)異味，左下肢麻木感減輕，納可、眠安，大便可，小便正常。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀。辨證以氣虛血瘀為主。湯藥前方減肉桂、補(bǔ)骨脂、淫羊藿，加大活血力度，三棱6 g、莪術(shù)6 g、澤蘭10 g，加桂枝9 g以少火生氣，余同前。21劑，水煎服，日一劑，早晚分服。經(jīng)過(guò)內(nèi)治法、外治法相結(jié)合等綜合治療，45天后患者破潰瘡面愈合。見(jiàn)圖2-3。隨訪一年，瘡面愈合良好。見(jiàn)圖4。

3 總結(jié)

最新研究表明，中國(guó)成年人糖尿病的發(fā)病率高達(dá)9.7%，糖尿病足的發(fā)病率為4.05%。糖尿病足的流行率隨糖尿病患者的增加而逐漸增加[1]。糖尿病足潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者遭遇截肢甚至失去生命，其致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。糖尿病足潰瘍的治療外治法尤為重要，但是內(nèi)治法也同樣重要。內(nèi)治法改善其本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)，針對(duì)其病因病機(jī)，改善機(jī)體狀態(tài)，促進(jìn)瘡面愈合。

對(duì)于糖尿病足，奚九一提出“因邪致瘀”的發(fā)病觀點(diǎn)。奚老提出“因邪致瘀、祛邪為先”指導(dǎo)脈管病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[3]。奚老認(rèn)為脈管病是由于各種內(nèi)外病邪侵襲肢體或身體其他部位脈絡(luò)(脈管)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，血瘀于內(nèi)，脈管失養(yǎng)，而引起的病癥。治療脈管病當(dāng)以祛除各種病邪最為重要，同時(shí)配以益氣養(yǎng)陰化瘀等法進(jìn)行治療[3]。奚老治療脈管病在祛邪的同時(shí)不忘補(bǔ)虛。筆者針對(duì)糖尿病足潰瘍期本虛標(biāo)實(shí)的機(jī)理，采用補(bǔ)法為主兼用祛邪的治療原則，與奚老的治療原則不謀而合。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)將糖尿病足的辨證分為5型：氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻證；濕熱毒盛證；氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)證；肝腎陰虛、痰瘀互阻證；脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通證[2]。筆者認(rèn)為糖尿病足潰瘍期可辨為氣陰兩虛、濕瘀留戀和陽(yáng)氣不足、濕瘀留戀之證。本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)的虛虧，標(biāo)實(shí)為濕、痰、瘀阻絡(luò)。故在治療上祛其實(shí)，補(bǔ)其虛，標(biāo)本兼治，并在疾病的不同階段，側(cè)重祛實(shí)或補(bǔ)虛。協(xié)調(diào)補(bǔ)法與清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀等的關(guān)系，補(bǔ)陰中不忘佐助溫陽(yáng)之品，補(bǔ)氣時(shí)不忘少火生氣、壯火食氣之理。同時(shí)補(bǔ)陽(yáng)藥中不忘加入補(bǔ)陰之品，一則制約補(bǔ)陽(yáng)藥之溫?zé)?，二則陽(yáng)得陰助而升華無(wú)窮。虛得補(bǔ)，實(shí)得祛，陰平陽(yáng)秘，瘡瘍乃治。

當(dāng)然，在糖尿病足潰瘍期，外治之法也及其重要，給邪出路的理念要貫穿始終，結(jié)合去腐生肌等，共同促進(jìn)瘡瘍愈合。此外，在糖尿病足未潰期，不可過(guò)補(bǔ)，防止邪轉(zhuǎn)攻臟腑。體質(zhì)虛弱的患者用活血藥要把握尺度，防止傷正氣，至始至終要顧護(hù)脾胃。

總之，糖尿病足潰瘍的治療要補(bǔ)祛結(jié)合。補(bǔ)其虛，祛其實(shí)，補(bǔ)兼清熱、補(bǔ)兼活血、補(bǔ)兼利濕，改善患者體質(zhì)，促進(jìn)瘡面愈合，防止糖尿病足潰瘍的再次發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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