曹萍艷

湖南省衡陽市祁東縣人民醫(yī)院內科，湖南 衡陽 421600

高血壓腦出血是老年人的常見病和多發(fā)病，約占全部腦卒中的20%～30%，具有高病死率、高致殘率、高復發(fā)率的臨床特點[1]。多由高血壓伴腦小動脈瘤，血壓驟升引起動脈破裂所致。微創(chuàng)顱內血腫清除術能迅速降低顱內高壓，減輕神經功能缺損、挽救患者的生命，且具有快速、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[2]。為探討其治療高血壓腦出血的臨床應用價值，2009年1月～2011年12月，我院采用微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血患者40例，獲得了滿意的效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共80例，男42例，女38例，年齡45～78歲，平均60歲，均符合中華醫(yī)學會第四屆腦血管病會議制定的腦出血診斷標準[3]，并經頭顱CT檢查確診，入院時間為病后6～72h。其中殼核出血 66例，出血量 25～40mL，丘腦出血 14例，出血量 15～20mL，出血量均按多田氏血腫計算公式（T=π／6×長徑×短徑×血腫層數）計算。格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分＜8分者12例，9～12分 38例，＞15分30例。將患者隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的性別、年齡、出血部位、出血量、GCS評分及入院時間等基本資料經統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用內科保守治療：治療措施包括吸氧；降顱內壓和控制血壓；糾正水、電解質和酸堿失衡；積極防治感染和各種并發(fā)癥；預防消化道應激性潰瘍；給予神經營養(yǎng)劑、腦細胞保護劑及營養(yǎng)支持并早期進行功能鍛煉等。觀察組在對照組的基礎上采用微創(chuàng)顱內血腫清除術：根據頭顱CT檢查結果對顱內血腫進行精確定位，穿刺點一般以出血量最多層面的血腫中心與顱骨最短距離處為靶點，同時避開腦部重要區(qū)域及血管。采用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針，常規(guī)備皮、消毒，利多卡因局部麻醉后，在低速手電鉆的驅動下穿透顱骨和硬腦膜，進入硬腦膜后換上鈍性塑料針芯并緩慢推入血腫腔，退下針芯后通過注射器緩緩抽吸血腫的液體部分，抽吸量約為血腫量的30%～50%，殘留血腫作尿激酶溶液腔內引流，經導管向血腫腔內注入尿激酶溶液1～2萬U，夾閉2～4h后開放引流，根據情況每天沖洗1～2次。動態(tài)復查頭顱CT，若殘留血腫清除90%以上，引流管無血液流出時可以拔除。

1.3 療效評定

分別于治療前、治療1周及治療1月后，參考《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[4]對患者的神經功能及總生活能力進行評價一次。分為基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化和死亡六個等級，有效率=（基本痊愈+顯著進步）×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據使用SPSS 12.0軟件包處理，計量資料以均值±標準差()表示，采用 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組基本痊愈24例，顯著進步13例，進步2例，無變化1例，有效率92.50%，對照組基本痊愈7例，顯著進步18例，進步9例，無變化6例，有效率62.50%，兩組比較有顯著性差異（χ2=10.3226，P＜0.01）；兩組治療前的神經功能缺損評分無顯著性差異，治療1周及治療1個月后，觀察組的神經功能缺損評分低于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分比較()

表1 兩組治療前后神經功能缺損評分比較()

組別 例 治療前 治療1周后 治療1月后觀察組對照組T值P值404036.5±7.235.7±7.40.4901＞0.0516.8±4.326.2±5.88.2341＜0.018.5±2.016.3±3.512.2376＜0.01

3 討論

高血壓腦出血為臨床急癥，而顱內高壓是其急性期致死的根本原因，也是臨床治療的關鍵。以往的內科保守治療對于出血量少于30mL的療效尚可，對于大量出血者療效不佳，病死率較高，即使生存也往往會遺留下較為嚴重的神經功能障礙。而傳統(tǒng)的外科開顱手術多需在全麻下進行，創(chuàng)傷大，操作復雜，危險性高，且年老體弱及危重患者不能耐受手術，術后病死率可高達20%～65%，致殘率也高達40%以上[3]。近年來微創(chuàng)顱內血腫清除術在臨床上的廣泛應用為腦出血的治療開辟了新的途徑，能在較短時間內清除腦出血患者的顱內血腫，避免或減輕血腫周圍腦組織出現繼發(fā)性損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護其神經功能，改善患者的預后[5]。本研究中，觀察組的有效率高于對照組有效率（P＜0.01）；治療1周及治療1個月后，觀察組的神經功能缺損評分低于對照組（P＜0.01），結果表明微創(chuàng)顱內血腫清除術是治療高血壓腦出血的一種有效措施。

采用微創(chuàng)顱內血腫清除術時應注意如下問題：①手術時間：由于高血壓腦出血一般在發(fā)病后20～30min即形成血腫，出血6～7h，血腫周圍開始出現血清滲出和腦水腫，并隨著時間的延長而不斷加重，因此，在條件允許的前提下應早期有效清除顱內血腫，以緩解病情和減輕繼發(fā)性有害代謝產物對神經細胞的損害，因此，出血后6～8h是其最佳手術時間[6]。②穿刺定位：準確定位是微創(chuàng)手術成功的關鍵[7]，穿刺時應注意避開重要功能區(qū)。進針深度宜先至血腫邊緣，然后采取邊進針邊緩慢抽吸的方法進入血腫腔。③血腫抽吸量：首次抽吸量一般約為血腫量的30%～50%[8]，且血腫越大比例越小，不宜過大，以避免中線結構擺動而造成腦干繼發(fā)性損害，同時抽吸血腫時應耐心緩慢，用力不宜過猛，以免因過大的負壓導致再次出血的發(fā)生。④術后加強血壓管理，將血壓控制在170／100mmHg以下，適當使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，根據臨床具體情況適當減少脫水藥物的使用量，并保持大便通暢，加強營養(yǎng)支持，保持水電解質平衡。

綜上所述，微創(chuàng)顱內血腫清除術能迅速清除血腫、減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護神經功能，改善患者的預后，具有創(chuàng)傷小、有效、經濟等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[1]張智能.顱內血腫微創(chuàng)清除術與內科保守治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效比較[J].廣東醫(yī)學院學報,2008,26(4)∶450-451.

[2]張濤,李素珍,金東.微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓性腦出血的臨床研究[J].甘肅醫(yī)藥,2009,28(6)∶460-461.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996,29(6)∶379-383.

[4]Zuccarello M，Andaluz N，Wagner KR.Minimally invasive therapy for intracerebral hematomas[J].Neurosurg Clin N Am，2002,13(3)∶349-354.

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[6]文鐵,尹暢.高血壓腦出血的微創(chuàng)引流術與內科保守治療的療效比較[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(7)∶1149-1150.

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[8]葛峻嶺,潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，2005,13(1)∶22～26.