相世峰 項劍瑜 王為知 張淑平 金鑫行 王廷昱

子宮內膜癌、子宮內膜增生、子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤變性是臨床較常見子宮內膜病變，臨床上治療方案完全不同，因此鑒別診斷較為重要。磁共振成像擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是近年發(fā)展起來的MR功能成像技術，是目前惟一能夠在體檢測組織內水分子擴散運動的無創(chuàng)性方法。隨著MR快速成像技術特別是回波平面成像(echo planar imaging，EPI)技術的成熟與完善、多通道線圈及并行采集等新技術的出現，DWI的應用范圍由頭部拓展至腹盆腔［1～3］。本研究的目的是通過DWI技術，觀察子宮內膜病變DWI信號并測量表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)，評估DWI在子宮內膜病變鑒別診斷中的價值。

資料與方法

1.一般材料:研究對象收集2008年1月～2011年10月在筆者醫(yī)院經病理證實的子宮內膜病變共42例，其中子宮內膜癌患者25例，年齡36～74歲，平均年齡55.9歲，Ⅰa期2例，Ⅰb期8例，Ⅰc期2例，Ⅱa期1例，Ⅱb期2例，Ⅲa期5例，Ⅲb期1例，Ⅲc期2例，Ⅳ期2例;子宮內膜增生者6例，年齡32～56歲，平均年齡41.8歲，3例為復雜性增生，2例為單純增生，1例為不典型增生;子宮內膜息肉者4例，年齡36～80歲，平均年齡52.3歲;子宮黏膜下肌瘤變性者1例，年齡45歲。

2.儀器和掃描方法:MRI檢查使用SIEMENS SYMPHONY-TIM 1.5T磁共振機，體部相控陣線圈，行盆腔平掃。所有患者均行常規(guī)MRI及DWI檢查。常規(guī)MRI序列:①矢狀面及軸位 T2WI:TR3000ms，TE91ms，層厚6～7mm，FOV 210 ×280，矩陣 320×233，采集次數 2;②冠狀面 T2WI:TR5500ms，TE94ms，層厚6～7mm，FOV 350×263，采集次數4，矩陣384×357;③橫斷面 T1WI:TR450ms，TE11ms，層厚 7～ 9mm，FOV 350×262，矩陣384×269，采集次數2;④DWI行軸位檢查，ASSET校正，SE-EPI采集，TR3900ms，TE83ms，層厚 6～7mm，FOV 320×272，矩陣 320×233，采集次數2，彌散加權 b值分別為 0、400、800，并自動生成 ADC-MAP。

3.ADC值測量:所得DWI數據在MR工作站上以進行自動后處理，生成 ADC圖。參考 b=0的 EPIT2WI，在 b=800ADC圖上選定病灶最大徑線層面，手工放置圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)置于病灶范圍內測量病變ADC值。

結 果

1.常規(guī)MRI表現:25例子宮內膜癌患者中表現為內膜增厚11例，宮腔內結節(jié)或團塊14例，T2WI呈略高信號18例，等略低信號7例;深肌層受侵12例，宮頸肌質受侵8例，盆腔淋巴結轉移4例;6例子宮內膜增生表現為子宮內膜彌漫性增厚，均勻增厚2例，不規(guī)則增厚4例，T2WI表現為略高信號;4例子宮內膜息肉表現為宮腔內結節(jié)或團塊，T2WI呈略高信號，1例可見蒂與子宮相連;1例子宮黏膜下肌瘤變性表現為宮腔團塊，直徑30mm，T2WI高信號;所有不同病變在T1WI均呈等低信號，對于表現為子宮內膜增厚的子宮內膜癌(無深肌層、宮頸肌質受侵及盆腔淋巴結轉移)、子宮內膜增生、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤根據常規(guī)MRI的病形態(tài)及信號特點不能相互鑒別(圖1A、圖2A、圖3A和圖4A)。

2.DWI表現及ADC值:25例子宮內膜癌病灶在DWI上24例呈明顯高信號(圖1B)，1例呈等信號，ADC圖25例均呈低信號(圖1C)，ADC值為(0.55±0.06～1.09±0.18)×10-3mm2/s;6例子宮內膜增生在DWI表現為略高信號(圖2B)，ADC圖呈等信號(圖2C)，ADC值為(1.36±0.13～1.49±0.03)×10-3mm2/s;4例子宮內膜息肉在DWI表現為略高信號(圖 3B)，ADC圖呈等信號(圖 3C)，ADC值為(1.16±0.03～1.66±0.08)×10-3mm2/s;1例子宮黏膜下肌瘤DWI表現為等信號(圖4B)，ADC圖呈高信號(圖4C)，ADC值為 (2.19±0.25)×10-3mm2/s。

圖4 子宮黏膜下肌瘤變性

3.不同病變ADC均值比較:見表1。

表1 子宮內膜不同病變的ADC均值比較

所有病變ADC值均兩兩比較，子宮內膜癌病灶與子宮內膜增生、內膜息肉及黏膜下肌瘤ADC值比較，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義;黏膜下肌瘤與子宮內膜增生、內膜息肉ADC值比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義;子宮內膜增生與內膜息肉ADC值比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

子宮內膜不同病變臨床處理方式不同，由于其缺乏特有的臨床癥狀，目前在鑒別診斷方面，診斷性刮宮是最為常用的方法，但是，診斷性刮宮系盲刮，診刮組織的數量以及取材部位等的局限性，直接影響診刮病理診斷的準確性;而超聲的敏感性及準確性較低，對操作者技術水平依賴［4］;常規(guī)MRI掃描由于子宮內膜病變信號于T2WI、T1WI圖像上無明顯特征性，對于表現為子宮內膜增厚的子宮內膜癌、子宮內膜增生、子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤不能相互鑒別，DWI是目前唯一能反映活體水分子彌散特性的無創(chuàng)性成像技術，是一種可以在分子水平對組織進行研究的功能成像方法，本文對子宮內膜病變患者進行DWI檢查，結果顯示不同病變的DWI圖像具有特征性，可為其鑒別診斷提供較準確診斷信息［3，6～8］。

1.不同病變DWI圖像特點:DWI是基于水分子布朗運動而形成圖像對比的一種MRI技術，壓制自由水的信號，子宮內膜癌為惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度增高，細胞外容積減少，以及生物膜的限制和高分子物質對水分子的吸附作用增強，致使水分子有效運動受限，故子宮內膜癌病變在擴散加權圖像上表現為信號增高，使病灶與背景組織的對比增加，本組中25例24例為明顯高信號，本組結果與文獻報道一致［1，6，8］;而良性病灶，包括內膜增生、息肉及黏膜下肌瘤，其水分子的運動性高于惡性病變，在擴散加權圖像上都表現為略高信號，本組中6例內膜增生，4例內膜息肉均表現為略高信號，1例黏膜下肌瘤呈等信號，但信號強度均低于子宮內膜癌病灶［6，9］。

2.不同病變ADC值:擴散成像的優(yōu)勢在于能夠把水分子的運動情況量化進行評價，ADC值就是這一量化指標，可以單獨用于定量分析［1、6、10］。本組中25例子宮內膜癌病灶ADC均值為(0.78±0.06)×10-3mm2/s;6例子宮內膜增生ADC均值為 (1.41±0.12)×10-3mm2/s;4例子宮內膜息肉ADC均值為(1.33±0.07)×10-3mm2/s;1例子宮黏膜下肌瘤變性ADC值為 (2.19±0.25)×10-3mm2/s;統(tǒng)計結果子宮內膜增生與子宮內膜息肉ADC值無統(tǒng)計學意義，但本組中6例子宮內膜增生呈彌漫性增厚，4例子宮內膜息肉呈結節(jié)狀或團塊狀，發(fā)現蒂與子宮相連可以明確診斷。其余ADC值兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學意義，順序為子宮內膜癌＜子宮內膜增生、子宮內膜息肉＜黏膜下肌瘤變性。

3.DWI在子宮內膜不同病變鑒別診斷中的價值:通過觀察DWI圖像信號及ADC值測量檢測病灶的擴散狀態(tài)差別來鑒別子宮內膜不同病變［1、6、10］。子宮內膜癌為惡性腫瘤，使水分子擴散運動明顯受限，因此，DWI圖呈明顯高信號，其ADC值明顯低于子宮內膜良性病變的ADC值，我們的研究結果也證實了這一點。子宮內膜增生與子宮內膜息肉為子宮內膜層細胞的異常過度生長，其水分子的運動性高于惡性病變，所以受限程度較低，因此，DWI圖表現為略高信號，ADC值明顯高于子宮內膜癌病灶的ADC值，1例子宮黏膜下肌瘤變性的壞死區(qū)以漿液性物質為主，其黏稠度相對較低，其水分子的運動性基本不受限制，從而在DWI上表現為等信號，ADC值升高，與液體相近。本組25例子宮內膜癌在DWI24例例呈高明顯信號，ADC值降低;6例子宮內膜增生及4例內膜息肉在DWI表現略高信號，ADC等信號;1例子宮黏膜下肌瘤變性在DWI表現等信號，ADC高信號。因此，通過DWI檢查和ADC值測量對子宮內膜病變的鑒別診斷具有重要價值。

由此得出如下結論，磁共振擴散加權成像子宮內膜癌DWI呈明顯高信號，ADC圖低信號;子宮內膜增生表現為宮腔內彌漫病變，DWI略高信號，ADC圖等信號;子宮內膜息肉表現為宮腔內結節(jié)或團塊，DWI略高信號，ADC圖等信號;黏膜下肌瘤表現為宮腔內團塊，DWI等信號，ADC圖高信號;因此通過DWI圖像觀察及ADC值測量對于子宮內膜癌、子宮內膜增生、子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤的鑒別診斷具有重要價值，有助于定性診斷，可以在臨床推廣、應用。

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