馬 寧，袁 鋒

上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

加長(zhǎng)型Philos鎖定板治療肱骨近端骨折伴同側(cè)肱骨干骨折

馬 寧，袁 鋒

上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

目的 研究加長(zhǎng)型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側(cè)肱骨干骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2008～2010年收治且獲得隨訪的9例長(zhǎng)型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側(cè)肱骨干骨折患者資料，男5例，女4例;平均年齡為55.4歲(40～67歲);肱骨近端骨折采用 Neer分型，其中二部分骨折7例，三部分骨折2例;肱骨干骨折采用AO分型，A1型5例，B1型3例，C1型1例。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能采用HSS評(píng)分，肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評(píng)分。結(jié)果 所有患者隨訪平均24個(gè)月(14～36月)9例全部達(dá)骨性愈合。無(wú)橈神經(jīng)麻痹癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良4例，中1例，優(yōu)良率88.9%;按肘關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 加長(zhǎng)型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側(cè)肱骨干骨折固定牢靠、并發(fā)癥少，治療效果可靠。

肱骨近端;肱骨干;骨折;內(nèi)固定;鎖定板

肱骨近端骨折的發(fā)生率是3% ～5%［1］。肱骨干骨折的發(fā)生率是3%［2］。肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干骨折比較少見，是一種比較少見的復(fù)雜骨折類型，預(yù)后較差，若治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，從而影響患者正常的生活和工作，為患者本人帶來(lái)極大的痛苦，為社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前臨床上只有一些個(gè)案報(bào)道，治療方法尚存在爭(zhēng)議，故本文將對(duì)此類骨折的治療方法和臨床效果進(jìn)行觀察和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男5例，女4例;平均年齡為55.4歲(40～67歲);肱骨近端骨折采用 Neer分型，其中二部分骨折7例，三部分骨折2例;肱骨干骨折采用AO分型，A1型5例，B1型3例，C1型1例。

1.2 手術(shù)方法

患者取沙灘椅位，采用全身麻醉。取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，經(jīng)胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈。顯露肱骨近端及肱骨干，避免損傷關(guān)節(jié)囊周圍局部血運(yùn)。外展位牽引患肢復(fù)位肱骨頭，克氏針臨時(shí)固定肱骨頭后牽引復(fù)位肱骨干骨折，用拉力螺釘固定骨折片，注意避免影響鋼板放置。C臂機(jī)下透視證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好。調(diào)整鋼板軸與肱骨長(zhǎng)軸保持一致，選擇長(zhǎng)度合適的加長(zhǎng)型PHILOS鎖定板固定，下端鋼板固定時(shí)注意保護(hù)橈神經(jīng)。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定情況情況良好，肩關(guān)節(jié)無(wú)肩峰撞擊感。對(duì)合并有臂叢神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行神經(jīng)探查。仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊，對(duì)合并有岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌肩袖損傷的患者同時(shí)予以修補(bǔ)。沖洗切口后，徹底止血，置負(fù)壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染。予以消腫藥物治療，促進(jìn)腫脹的消退。根據(jù)引流量1～2 d后拔除引流管。術(shù)后3～4 d開始被動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度及幅度;術(shù)后3個(gè)月開始力量訓(xùn)練并加強(qiáng)各方向活動(dòng)幅度。術(shù)后即刻、術(shù)后4周、8周、12周及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年常規(guī)隨訪。肩關(guān)節(jié)功能采用HSS評(píng)分，肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者隨訪平均24個(gè)月(14～36月)9例全部達(dá)骨性愈合。無(wú)橈神經(jīng)麻痹癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4例，良4例，中1例，優(yōu)良率88.9%;按肘關(guān)節(jié) HSS功能評(píng)分優(yōu)8例，良1例，優(yōu)良率100%。

3 討論

肱骨近端骨折是老年骨質(zhì)疏松患者常見的損傷［1］。而對(duì)于年輕患者而言，肱骨近端骨折一般是由于高能量創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重?fù)p傷。本組病例描述和探討的是一類比較少見的肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干骨折的復(fù)合損傷。

3.1 損傷機(jī)制

導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨折常見的暴力包括:牽拉，軸向壓縮，扭轉(zhuǎn)，彎曲或者包含兩種或者多種暴力的復(fù)合暴力［3］。在多種暴力參與的高能量損傷中，骨折的類型主要取決于各種暴力的合力。Kontakis等［4］報(bào)道了肩關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)的肱骨干骨折，認(rèn)為這種損傷的發(fā)生機(jī)制是由復(fù)合暴力導(dǎo)致的。本文中這組病例也是由復(fù)合暴力導(dǎo)致的，老年人跌倒(典型病例，圖1)常常是軸向壓縮暴力合并剪切暴力或者扭轉(zhuǎn)暴力經(jīng)過(guò)肱骨干傳遞到肱骨近端導(dǎo)致的。如果跌倒時(shí)前臂處于扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，軸向暴力合并扭轉(zhuǎn)暴力則肱骨中段螺旋形骨折;如果肘關(guān)節(jié)彎曲狀態(tài)下，軸向暴力合并彎曲暴力則形成肱骨中段橫斷骨折。Flint等［5］報(bào)告了一例肩關(guān)節(jié)前脫位合并肱骨近端3部分骨折合并肱骨干骨折的病例，并且綜述了20例從1940年開始到2009年的肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨近端及同側(cè)肱骨干骨折的病例報(bào)道，認(rèn)為此類損傷作為高能量創(chuàng)傷的結(jié)果常需要進(jìn)行手術(shù)治療。大多數(shù)病人的損傷原因都是高能量、高速度損傷導(dǎo)致的，損傷原因有交通事故高能量損傷，高處墜落傷，機(jī)械意外傷害等。

圖1 a－c:經(jīng)典病例術(shù)前正側(cè)位X片及CT三維重建;d－e:術(shù)后正側(cè)位X片F(xiàn)ig.1 a －c:Preoperative AP view and lateral view X-ray film and CT 3-dimensional reconstruction of classic case;d－e:postoperative AP view and lateral view X－ray film

3.2 加長(zhǎng)型PHILOS鎖定板固定肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干骨折的優(yōu)缺點(diǎn)

肱骨近端骨折合并肱骨干骨折屬于肱骨多段骨折的一種，不但要兼顧恢復(fù)肱骨近端和肱骨干骨折解剖關(guān)系，還需要穩(wěn)定固定肱骨近端及肱骨干骨折，并盡可能較少的使用固定裝置減少對(duì)骨折愈合的干預(yù)。進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨折可以取得良好的療效，雖然有報(bào)道［4］稱者閉合復(fù)位固定肩關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)的肱骨干骨折也能取得良好的治療效果。但是，骨折嚴(yán)重移位有導(dǎo)致局部缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此為了達(dá)到安全的治療效果建議進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。肱骨近端骨折固定方式有:帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，解剖鋼板內(nèi)固定，鎖定解剖鋼板固定，及肩關(guān)節(jié)置換等方法;肱骨干中1/3的骨折固定方式有前外側(cè)加壓鋼板固定，交鎖髓內(nèi)針固定等。肱骨遠(yuǎn)段1/3骨折有加壓鋼板固定。目前對(duì)于肱骨多段骨折尚無(wú)統(tǒng)一的內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)。固定多處骨折有一定的難度，要求必須達(dá)到肱骨全長(zhǎng)的穩(wěn)定性，并最大限度地保護(hù)肱骨血運(yùn)以利于促進(jìn)骨折愈合，并且防止并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是老年人骨質(zhì)疏松較常見，容易發(fā)生粉碎骨折，復(fù)位固定后維持穩(wěn)定性比較困難。治療這類損傷難點(diǎn)是確定骨折類型及采用適當(dāng)?shù)墓潭ㄑb置固定骨折。在本組病例中，我們認(rèn)為髓內(nèi)釘提供的穩(wěn)定性不能滿足這種肱骨近端和遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的固定要求。本組中采用長(zhǎng)鎖定鋼板固定，輔以可吸收線的縫合固定，不僅能固定肱骨近端及肱骨干骨折，又能保持骨折端的穩(wěn)定，鋼板無(wú)需塑形即和骨面保持貼合，也不需要廣泛骨膜剝離，從而減少了骨折處血供的破壞;鎖定鋼板的鎖定功能可有效防止由于退釘或者骨折移位而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，鎖定螺釘與鋼板形成不同方向的成角鎖定，使固定更牢固;對(duì)于骨質(zhì)疏松有良好把持力，適用于骨質(zhì)疏松患者。而且鎖定鋼板鎖定螺釘在肱骨頭上呈三維分布穩(wěn)定固定，加長(zhǎng)型的鋼板又能有效穩(wěn)定固定肱骨干骨折，有利于進(jìn)行早期功能鍛煉，效果可靠［6］。張華等［7］也采用長(zhǎng)型 PHILOS 鎖定板治療此類骨折，術(shù)后12個(gè)月29例患者全部達(dá)到骨性愈合，優(yōu)良率達(dá)到82.3%。

然而采用加長(zhǎng)型的philos近端肱骨鎖定板也存在一些不足之處。神經(jīng)損傷是肱骨干骨折損傷和固定時(shí)嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］，肱骨干骨折導(dǎo)致的血管神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，約3～34%［8］。因此，對(duì)于這種損傷，早期血管神經(jīng)探查評(píng)估及石膏固定后的再次評(píng)估是非常重要的。診斷明確后應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)固定以減少骨折端對(duì)橈神經(jīng)的損害。Srinivas等［9］在2009年報(bào)道了一例肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的個(gè)案報(bào)道，由于缺少足夠長(zhǎng)度的近端肱骨philos鎖定板，采用近端鎖定板及肱骨加壓板兩塊鋼板固定肱骨近端和遠(yuǎn)端骨折。他們認(rèn)為在處理此類損傷時(shí)，橈神經(jīng)探查非常重要。采用切開復(fù)位內(nèi)固定固定這類損傷可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定效果，允許患者早期的功能活動(dòng)。在一年的隨訪中，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。Thomsen等［10］認(rèn)為，對(duì)肱骨干骨折引起橈神經(jīng)麻痹的患者肱骨干骨折損傷后5～6周內(nèi)應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)電診斷檢查，應(yīng)該在2個(gè)月內(nèi)，最遲3個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)和重建工作。Alnot等［11］報(bào)告了1990年～2000年間他們治療的62例由肱骨干骨折引起的橈神經(jīng)損傷病例，橈神經(jīng)撕裂采取一期縫合4例，二期神經(jīng)移植17例。所有初期縫合療效非常好，二期移植治療效果優(yōu)良率占總的12/17。他們認(rèn)為神經(jīng)損傷的情況下，一期縫合比二期神經(jīng)移植的療效好。預(yù)后的差異強(qiáng)調(diào)了術(shù)前血管神經(jīng)評(píng)估的重要性。采用鋼板固定肱骨干骨折增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，直視下分離及保護(hù)橈神經(jīng)有助于減少神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

肱骨近端骨折合并同側(cè)肱骨干骨折是不穩(wěn)定的骨折，一般需要進(jìn)行手術(shù)治療。損傷機(jī)制一般是包含牽拉，軸向壓縮，扭轉(zhuǎn)，彎曲兩種或者多種暴力組成的復(fù)合暴力導(dǎo)致的。采用加長(zhǎng)型PHILOS鎖定板治療肱骨近端伴同側(cè)肱骨干骨折固定牢靠、并發(fā)癥少，治療效果可靠。

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Extended type philos locking plate for treatment of proximal humerus and humeral shaft fractures

Ma Ning，Yuan Feng
Department of Orthopedics，Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo investigate the treatment effect of the extended type proximal humeral internal locking system(PHILOS)with proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures.MethodsFrom 2008 to 2010，9 patients with proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures were treated with extended type PHILOS and followed.There were 5 men and 4 women，aged from 40 to 67 years(average 55.4 years).According to Neer classification，7 cases were two-part fractures，2 cases three-part fractures;According to AO classification，there were 5 cases of type A1，3 cases of type B1，1case of type C1.Postoperatively the shoulder functions were evaluated using Neer scoring system，Elbow functions were evaluated by the Mayo system.ResultsAll patients were followed up for 14－36 months(average 24 months)，which showed fracture healing in all patients，There was no radial nerve palsy or other complications occurred.According to the Neer scoring system:4 were excellent，4 good，and 1 fair，and the excellent and good rate was 88.9% .According to the Mayo score system:8 were excellent，1good，and the excellent and good rate was 100%.ConclusionThe treatment of proximal humeral and ipsilateral humeral shaft fractures with extended type PHILOS is good with the advantage of stable fixation，and less complications.

Proximal humerus;Humeral shaft;Fracture;Internal fixation;Locking plate

R 683.41

A

2095-378x(2012)02-0112-03

馬寧(1987－)，男，山西省運(yùn)城市人，碩士研究生在讀，研究創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科.

袁鋒，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師.E-mail:yuanfengtj@yahoo.com.cn