俸志斌 韋仁智 汪根和 張世亮

(廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手外科，南寧市 530023)

前踝撞擊綜合征和人們的生活方式、工作節(jié)奏改變有密切相關(guān)，在平時(shí)的體育活動(dòng)、爬山等旅游活動(dòng)中都可以引起。踝前撞擊綜合征造成踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活，經(jīng)保守治療效果多不理想，而開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，難以清楚顯露病變。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)鏡越來(lái)越顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2009年6月至2011年6月，我們對(duì)27例前踝撞擊綜合征患者行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，全部隨訪，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象共27例患者，其中男18例，女9例，年齡平均33歲(18～65歲)。左踝11例，右踝16例。病史6個(gè)月至10年，有運(yùn)動(dòng)損傷史13例，踝關(guān)節(jié)扭傷病史9例，踝關(guān)節(jié)骨折史5例。所有病例均有踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和下蹲活動(dòng)受限，反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)后加重，且背伸時(shí)疼痛顯著，休息或口服非甾體類(lèi)藥物后緩解。踝關(guān)節(jié)檢查，脛骨前緣、前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)壓痛，足背伸活動(dòng)均有不同程度受限，踝關(guān)節(jié)僵硬，下蹲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。X線片顯示脛骨前唇和距骨骨質(zhì)增生，MRI顯示距骨軟骨損傷或軟組織嵌頓，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的保守治療后，癥狀無(wú)明顯緩解者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，行硬膜外麻醉，在氣囊止血帶下操作。術(shù)前將踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口標(biāo)出。采用前內(nèi)、前外側(cè)入路，必要時(shí)做輔助入路。前外側(cè)入路位于第三腓腸肌腱外側(cè)的脛距關(guān)節(jié)間隙水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。首先行踝關(guān)節(jié)穿刺，注入20mL生理鹽水?dāng)U充關(guān)節(jié)。用12號(hào)尖刀切開(kāi)皮膚4 mm，將鈍性穿刺錐及套筒插入關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，按順序進(jìn)行系統(tǒng)地檢查踝關(guān)節(jié)檢查，由助手徒手對(duì)抗?fàn)恳?/p>

1.3 術(shù)中所見(jiàn)及處理方法 鏡下見(jiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)均有不同程度的滑膜增生充血及水腫，纖維瘢痕組織增生填充于關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙。距腓關(guān)節(jié)纖維條帶狀組織即半月板樣損傷8例，脛骨前緣唇狀增生9例，距骨小面積軟骨軟化或剝脫12例，內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)(內(nèi)踝距骨)游離體4例。術(shù)中被動(dòng)使踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈，動(dòng)態(tài)觀察距骨和脛骨骨贅的撞擊情況。

先用刨刀或等離子刀清理充填于踝關(guān)節(jié)內(nèi)各間隙中的滑膜及瘢痕樣纖維條帶組織，再觀察脛骨前緣的骨贅增生、距骨的軟骨軟化或剝脫、內(nèi)外側(cè)間隙是否存在游離體等。脛骨前骨贅用磨鉆磨削，以踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)時(shí)脛骨前緣和距骨無(wú)撞擊為度。脛、距關(guān)節(jié)軟骨面損傷軟骨下骨裸露者行軟骨創(chuàng)面清理，清除軟骨碎屑，并行微骨折術(shù)治療。游離體用小髓核鉗或彎血管鉗清除。術(shù)畢反復(fù)沖洗踝關(guān)節(jié)，縫合傷口，予透明質(zhì)酸鈉2mL注入關(guān)節(jié)腔，加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予廣譜抗生素3～5 d預(yù)防感染，患肢抬高1 d，2 d后換藥并去除加壓包扎，3 d后開(kāi)始非負(fù)重下行踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)。若單純行軟組織處理和骨贅磨削者，2周后開(kāi)始負(fù)重行走;行微骨折術(shù)者于術(shù)后3 個(gè)月開(kāi)始負(fù)重行走［1］。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Ogilvie Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)分在15～16分為優(yōu)，13～14分為良，12分及以下為差。

2 結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，平均時(shí)間13個(gè)月(4個(gè)月至2年)。按照Ogilvie Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前均為差，術(shù)后優(yōu)13例，良12例，差2例，優(yōu)良率92.59%，未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥病例。詳見(jiàn)表1。

表1 Ogilvie Harris踝關(guān)節(jié)評(píng)分

3 討 論

前踝撞擊綜合征是因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)創(chuàng)傷及(或)退變?cè)斐甚钻P(guān)節(jié)前側(cè)及(或)前內(nèi)側(cè)及(或)前外側(cè)疼痛、腫脹、功能障礙，特別是背屈疼痛及背屈下蹲功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其引起的疼痛可使踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變而逐漸加重惡化［2］。其可分為踝前外側(cè)撞擊綜合征、踝前內(nèi)側(cè)撞擊綜合征、踝前側(cè)撞擊綜合征。炎性滑膜增生是造成撞擊的主要原因，最常見(jiàn)的部位為前外側(cè)［3］。踝前撞擊綜合征發(fā)生原因主要以創(chuàng)傷為主。俸志斌等［4］研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折脫位是一大高發(fā)因素，此類(lèi)患者多有運(yùn)動(dòng)損傷史。Morris于1943年首先描述了前踝撞擊征，稱之為“運(yùn)動(dòng)員踝”。特別是距腓前韌帶損傷后，在損傷處形成大量的瘢痕，前外側(cè)內(nèi)容物明顯增多，在踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)形成軟組織撞擊［5］。在國(guó)內(nèi)此類(lèi)患者往往病程較長(zhǎng)，通常是保守治療，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷后才考慮接受手術(shù)治療，病程越久出現(xiàn)軟骨損傷越嚴(yán)重，本組出現(xiàn)軟骨剝脫的11例患者病程均超過(guò)5年。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常常伴有軟骨的損傷，這是影響治療效果的重要因素之一［5］。

在手術(shù)操作中，由于瘢痕較多，關(guān)節(jié)間隙狹窄，又有骨贅，關(guān)節(jié)鏡插入時(shí)，先用關(guān)節(jié)鏡套管剝離，游離部分空間，能讓鏡頭看到刨削頭，首先要將前外側(cè)清理，清除瘢痕后，關(guān)節(jié)操作空間明顯增大，能清楚看到距骨和脛骨骨贅全貌。關(guān)節(jié)鏡下用磨鉆磨削脛骨前緣骨贅。磨削脛骨前緣的程度，要?jiǎng)討B(tài)觀察到踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)時(shí)脛骨和距骨前緣無(wú)撞擊情況，鏡頭反復(fù)在兩個(gè)切口交換，以利于在不同的角度看到前踝關(guān)節(jié)撞擊的情況，便于處理。在處理骨性撞擊后要再次觀察前外側(cè)軟組織，如果前外側(cè)軟組織較硬且增厚，需要切除;如果是單純軟組織撞擊綜合征，只需處理前外側(cè)軟組織，無(wú)須處理骨質(zhì)。

對(duì)踝關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重的患者，松質(zhì)骨外露，松質(zhì)骨有神經(jīng)血管，是引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。如果踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者術(shù)后仍然關(guān)節(jié)疼痛，一定會(huì)影響療效。因此必須對(duì)軟骨創(chuàng)面積極處理。目前對(duì)軟骨損傷的處理有微骨折術(shù)和軟骨移植術(shù)，由于條件限制，我院目前開(kāi)展的是微骨折術(shù)。微骨折術(shù)后，滲出的血液形成薄膜，并形成纖維軟骨填充在軟骨缺損處而達(dá)到治療目的［6］。多數(shù)術(shù)后可有效緩解癥狀、改善功能，提高患者的生活質(zhì)量，延緩病程的進(jìn)展。Lee［7］和 Guo等［8］報(bào)道采用微骨折技術(shù)可有效修復(fù)距骨軟骨損傷，利于恢復(fù)功能且不受年齡限制。

踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)將損傷的軟骨去除后，松質(zhì)骨外露，松質(zhì)骨有神經(jīng)和血管，在纖維軟骨形成前，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)松質(zhì)骨受到撞擊或摩擦而引起疼痛，而透明質(zhì)酸鈉可形成一層黏彈性保護(hù)膜，并有一定的張力，可減輕對(duì)松質(zhì)骨的刺激，減輕疼痛，促進(jìn)膜下軟骨修復(fù)，且療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)［9］。此外，透明質(zhì)酸鈉對(duì)位于滑膜及滑膜下的痛覺(jué)感受器及感覺(jué)纖維的興奮性具有較強(qiáng)的抑制作用，其機(jī)制在于透明質(zhì)酸鈉的黏彈性可穩(wěn)定痛覺(jué)感受器，且分子屏障作用可有效地阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，減少化學(xué)物質(zhì)對(duì)痛覺(jué)感受器的刺激［10］。透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要組成部分，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑作用，骨關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸的減少可以導(dǎo)致軟骨退變，任何關(guān)節(jié)手術(shù)后，關(guān)節(jié)液完全丟失，滑膜術(shù)后恢復(fù)也需要一定時(shí)間。所以術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨較長(zhǎng)時(shí)間缺少營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)，而通過(guò)人工注入透明質(zhì)酸鈉，可以恢復(fù)關(guān)節(jié)液的主要成分，增強(qiáng)機(jī)械性潤(rùn)滑，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)內(nèi)析出，減輕軟骨破壞和關(guān)節(jié)粘連，從而達(dá)到減輕創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［11］。目前透明質(zhì)酸鈉作為一種軟骨保護(hù)劑已廣泛應(yīng)用于臨床。本組病例均于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，術(shù)后患者疼痛不明顯，可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛練及下地行走，收到良好效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)配合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療前踝撞擊綜合征，既能清除引起撞擊的病變組織，又補(bǔ)充了軟骨的營(yíng)養(yǎng)，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療前踝撞擊綜合征的一種微創(chuàng)而有效的理想方法。

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