農(nóng)家隆

(廣西西林縣人民醫(yī)院骨科，西林縣 533500)

下肢骨折中脛腓骨骨折發(fā)生率相當(dāng)高，占各部位骨折之首，而脛骨干骨折又為所有小腿骨折中最常見的骨折之一［1］。在脛骨的表面因?yàn)楦采w的軟組織和肌肉都相對(duì)比較少，又因脛骨血供中有1/3的來源比較單一，所以脛骨骨折的開放性類型比其閉合性類型多，脛骨骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生率較高，脛骨骨折后骨筋膜間隔綜合征和血管損傷的發(fā)生率較高。此為脛骨骨折手術(shù)治療的難點(diǎn)之一。2004年7月至2011年2月我院共收入院脛骨骨折患者81例，分別使用帶鎖髓內(nèi)釘、AO鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組81例患者，男50例，女31例，年齡22～67歲，平均42.05歲。入選的81例脛骨骨折中，閉合性脛骨骨折35位，開放性脛骨骨折46例(Ⅰ度36例、Ⅱ度7例、Ⅲ度3例)。骨折類型:多段骨折6例，短斜型54例，粉碎型21例。骨折部位:脛骨多段骨折6例，脛骨上下段同時(shí)骨折8例，脛骨上1/3段骨折17例，脛骨中1/3段骨折27例，脛骨下1/3段骨折23例。脛骨骨折原因:交通意外傷38例，棍棒打擊傷7例，重物砸傷17例，摔傷19例。

1.2 研究分組 把81例脛骨骨折患者按隨機(jī)對(duì)照原則分為兩組，即帶鎖髓內(nèi)釘治療組(簡稱Ⅰ組)和AO鋼板治療組(簡稱Ⅱ組)。Ⅰ組共有41例，男22例，女19例，平均年齡(41.8±2.1)歲，脛骨多段骨折3例，脛骨上下段同時(shí)骨折3例，脛骨上1/3段骨折13例，脛骨中1/3骨折12例，脛骨下1/3段骨折10例。Ⅰ組患者都應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，同時(shí)依據(jù)各患者的不同臨床情況，在手術(shù)后3～4個(gè)月將患者骨折脛骨遠(yuǎn)或近端鎖釘取出，把靜力固定改作動(dòng)力固定。Ⅱ組共有40例，男性24例，女性16例，平均年齡(42.3±1.8)歲，脛骨多段骨折3例，脛骨上下段同時(shí)骨折5例，脛骨上1/3段骨折4例，脛骨中1/3骨折15例，脛骨下1/3段骨折13例。Ⅱ組患者都應(yīng)用AO鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組患者的年齡、性別、脛骨骨折的病情程度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 使用硬膜外麻醉者68例，局部麻醉者13例。Ⅰ組41例患者根據(jù)其手術(shù)前的X線平片，選擇合適的帶鎖髓內(nèi)釘，在仰臥位下取手術(shù)切口在髕韌帶正中處，帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c(diǎn)在距離關(guān)節(jié)面下約1 cm。于C臂機(jī)透視下，在脛骨骨折近端植入髓內(nèi)釘，在脛骨的解剖關(guān)系復(fù)位正確后，再把髓內(nèi)釘植入到脛骨骨折的遠(yuǎn)端。Ⅱ組40例，在行牽引解剖復(fù)位正確、對(duì)位滿意之后，選擇對(duì)患者脛骨骨折內(nèi)固定合適的AO鋼板行內(nèi)固定治療。兩組中開放性骨折患者需急診手術(shù)治療，閉合性骨折患者行跟骨牽引、矯正重疊以及成角畸形，并且行患肢制動(dòng)，等待骨折肢體消腫后行相應(yīng)的手術(shù)治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:DR檢查顯示骨折線消失，功能恢復(fù)正常，各項(xiàng)癥狀、體征恢復(fù)正常;有效:DR檢查顯示骨折線愈合較好，功能得到很大改善，各項(xiàng)癥狀、體征有所改善;無效:DR檢查顯示骨折線無改善，功能也無改善，各項(xiàng)癥狀及體征也無改善或進(jìn)一步加重［2，3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，用±s表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)Ⅰ組和Ⅱ組的全部患者進(jìn)行10～16個(gè)月的隨訪，沒有患者在中途退出。Ⅰ組痊愈37例、有效3例、無效1例，Ⅱ組痊愈28例、有效8例、無效4例，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ZC=2.282415，P＜0.05)。帶鎖髓內(nèi)釘治療組和AO鋼板治療組的骨痂形成時(shí)間分別為(3.07±0.64)個(gè)月、(3.19±0.67)個(gè)月，下肢承重時(shí)間分別為(2.35±0.69)個(gè)月、(3.89±0.71)個(gè)月，骨折平均愈合時(shí)間分別為(7.58±3.18)個(gè)月、(10.85±3.24)個(gè)月，術(shù)后感染率分別為2.44%、25%，深靜脈血栓形成率分別為0.00%、15.00%，骨不連接發(fā)生率分別為0.00%、2.50%，兩組比較其中骨痂形成時(shí)間、骨不連接發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。臨床治療效果、下肢承重時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間、骨折愈合率、術(shù)后感染率、深靜脈血栓形成率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者的術(shù)后感染率、深靜脈血栓形成率、骨不連接發(fā)生率的比較

表2 兩組患者的骨痂形成時(shí)間、下肢承重時(shí)間、骨折平均愈合時(shí)間的比較(月)

3 討 論

脛骨骨折在臨床上并不少見，特別是脛骨的中下段骨折，因?yàn)楣钦墼谄は掳l(fā)生，其周圍覆蓋的肌肉組織很少，血運(yùn)差，更容易發(fā)生表皮感染和組織壞死，最終導(dǎo)致的骨折不愈合或者延遲愈合是臨床中需要解決的重要難題。理想的臨床愈合效果除了要求有令人滿意的骨折復(fù)位之外，還要求牢靠的骨折端的固定。醫(yī)生所選擇的內(nèi)固定的不同方式和病人的術(shù)后骨折的愈合以及術(shù)后下肢功能的恢復(fù)有非常重要的關(guān)系，不恰當(dāng)?shù)倪x擇甚至?xí)o病人帶來第二次手術(shù)的可能，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)壓力，還增加患者的苦楚。怎樣達(dá)到牢靠穩(wěn)定的內(nèi)固定并且能較大程度地減輕內(nèi)固定對(duì)脛骨血供的影響，以提高脛骨骨折的治愈率和減少術(shù)后的并發(fā)癥是臨床中急需解決的問題，而帶鎖髓內(nèi)釘則具有很好的生物力學(xué)的特性以及可靠的固定作用。

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn) 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)是中軸線固定，沒有應(yīng)力遮擋，因此符合人體生物力學(xué)原理的特性和牢靠的內(nèi)固定的作用，避免了對(duì)軟組織損傷和骨膜剝離，幾乎不影響到骨膜的血液供應(yīng)，對(duì)骨折端軟組織血運(yùn)干擾小，能避免不必要的植骨，所以其對(duì)患者的損傷小，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、感染率相對(duì)較低、對(duì)患者全身影響較小等優(yōu)點(diǎn)［4，5］。因?yàn)楣恰⑺鑳?nèi)釘、鎖釘共同形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，防止了骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)。再者，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的操作較簡單，主要強(qiáng)調(diào)盡可能閉合穿針、保護(hù)骨折部的周圍組織和骨外膜、保持骨折對(duì)線，但是不強(qiáng)調(diào)骨折的解剖對(duì)位，僅是要求防止骨折縮短、旋轉(zhuǎn)移位，并且髓內(nèi)釘要在髓腔里固定，不占腫脹組織的位置，以改善靜脈回流和血液的循環(huán)。帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折內(nèi)固定的效果好，手術(shù)后的并發(fā)癥較少，是非常理想的脛骨骨折內(nèi)固定方法。帶鎖髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)是需要進(jìn)行擴(kuò)髓，使用較粗的髓內(nèi)釘，雖提高了固定強(qiáng)度，對(duì)骨折的血供雖有影響，但最后不影響骨折的愈合速度［6］。擴(kuò)髓也可以引起髓內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺脂肪栓塞的發(fā)生率增高［7］。

3.2 AO鋼板內(nèi)固定的優(yōu)缺點(diǎn) AO鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是具有可靠的固定，操作簡單。其缺點(diǎn)是內(nèi)固定為偏心性，容易發(fā)生應(yīng)力遮擋，從而致使骨質(zhì)疏松;再者，其手術(shù)的損傷較大，需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)骨折端的血運(yùn)損傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、骨不連、骨延遲愈合等并發(fā)癥，不能早期下地負(fù)重［8］。

通過比較兩種內(nèi)固定治療的優(yōu)缺點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)，帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折因其主釘位置與脛骨中線重合，符合生物力學(xué)的原理，所以其內(nèi)固定牢固，防旋的性能較好;與使用AO鋼板內(nèi)固定治療相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折操作簡單，對(duì)脛骨骨折血供局部破壞小，更有利于促進(jìn)骨折愈合，臨床治療效果比AO鋼板的療效好。本研究的結(jié)果也證明了這一點(diǎn):Ⅰ組的下肢承重時(shí)間和骨折平均愈合時(shí)間分別為(2.35±0.69)個(gè)月、(7.58±3.18)個(gè)月;Ⅱ組的下肢承重時(shí)間和骨折平均愈合時(shí)間分別為(3.89±0.71)個(gè)月、(10.85±3.24)個(gè)月，并且兩個(gè)觀察指標(biāo)的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這說明Ⅰ組(即帶鎖髓內(nèi)釘治療組)患者的下肢承重時(shí)間和骨折平均愈合時(shí)間比Ⅱ組(即AO鋼板治療組)的明顯縮短，療效優(yōu)于AO鋼板內(nèi)固定組。

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